Was wir über postpartale Psychosen immer noch nicht verstehen

Am 1. August postete Lindsay Clancy, eine Geburts- und Entbindungskrankenschwester am Massachusetts General Hospital, in einer Facebook-Gruppe für Anhänger des „Miracle Morning“-Selbsthilfeprogramms, das beinhaltet, jeden Tag früh aufzustehen, um zu meditieren, zu visualisieren und Übung. „Ich habe vor zwei Monaten mein drittes Baby bekommen und nach seiner Geburt versucht, an meinem MM festzuhalten“, schrieb Clancy. In den letzten paar Wochen war sie aus der Bahn geworfen, aber sie fuhr fort: „Obwohl ich um 12:30, 1:30 und 3 mit dem Baby aufgestanden bin, werde ich trotzdem versuchen, meinen Tag damit zu beginnen 5, damit ich eine gute MM reinbekomme, bevor alle aufstehen. Wünsch mir Glück!!!”

Im November postete die 32-jährige Clancy in einer anderen Facebook-Gruppe mit dem Titel „I Am Not Alone: ​​Postpartum Depression/Angst & Rage“. Sie gab bekannt, dass sie unter Depressionen, Schlaflosigkeit und vermindertem Appetit litt, während sie das Antidepressivum Zoloft einnahm. mit Ativan, einem Benzodiazepin, ging es ihr besser, aber sie machte sich Sorgen, dass sie davon abhängig werden könnte. Im Dezember schrieb Clancy in ihr Tagebuch und vertraute sich ihrem Ehemann an über wiederkehrende Selbstmordgedanken und mindestens einmal Gedanken, ihren Kindern Schaden zuzufügen. Kurz vor Weihnachten wurde sie im Women & Infants Hospital Center for Women’s Behavioral Health in Providence, Rhode Island, untersucht, wo bei ihr keine Wochenbettdepression diagnostiziert wurde. (Irgendwann erhielt Clancy die Diagnose einer generalisierten Angststörung.) Am Neujahrstag meldete sie sich freiwillig in der psychiatrischen Klinik McLean in Belmont, Massachusetts; Sie wurde am 5. Januar entlassen, wieder scheinbar ohne postpartale Diagnose. Berichten zufolge wurden Clancy zwischen Oktober und Januar mindestens zwölf verschiedene Medikamente verschrieben.

Am Morgen des 24. Januar brachte Clancy ihr ältestes Kind zu einem Termin beim Kinderarzt. Später an diesem Tag baute sie mit zwei ihrer Kinder im Hinterhof ihres Hauses in Duxbury, einem Vorort von Boston, einen Schneemann. Sie schickte ihrem Mann Bilder per SMS. Gegen Abendessen bestellte Clancy in einem nahe gelegenen Restaurant eine Bestellung zum Mitnehmen. Ihr Mann fuhr von ihrem Haus, um das Essen abzuholen, und hielt auch bei CVS an. Einmal rief sie Clancy an, um noch einmal zu überprüfen, welche Marke von pädiatrischem Abführmittel sie ihm zum Kauf angeboten hatte. Er war weniger als eine Stunde weg. Während dieser Zeit erwürgte Clancy angeblich ihre drei Kinder im Alter von fünf, drei und sieben Monaten und sprang dann in einem offensichtlichen Selbstmordversuch aus einem Fenster im obersten Stockwerk des Hauses. Clancy wurde am 7. Februar von ihrem Krankenhausbett in Boston wegen Mordes und Körperverletzung angeklagt. Ihr Anwalt führte Übermedikation, postpartale Depression und die „Möglichkeit einer postpartalen Psychose“ als mögliche mildernde Faktoren zu ihrer Verteidigung an. (Einige Details der Ereignisse vor und am 24. Januar stammen aus den Aussagen der Anwälte während Clancys Anklageerhebung.)

Die Tragödie in Duxbury hat auf Facebook, Reddit, TikTok und anderswo obsessive Aufmerksamkeit auf sich gezogen, teilweise gestützt durch Clancys digitalen Fußabdruck, der endlose Fotos von Clancy und ihren Kindern enthält, die im Zoo, am Strand und im Pool lächeln. Einige Beobachter haben ihre Hoffnung geteilt, dass der Fall das Bewusstsein für perinatale und postpartale Stimmungs- und Angststörungen schärfen wird, oder PMADs, die vielleicht eine von sieben Personen betreffen, die ein Kind gebären. Eine dieser Störungen, die als postpartale Psychose bekannt ist – was Clancy möglicherweise durchmachte – ist selten und betrifft nach vorsichtiger Schätzung ein oder zwei von tausend Frauen. Filizide, die durch postpartale Psychosen verursacht werden, sind noch seltener: Das Risiko beträgt vielleicht vier Prozent, obwohl die Schätzungen wackelig sind.

Postpartale Psychosen treten meist plötzlich auf, oft innerhalb von vier bis sechs Wochen nach der Geburt, um die Zeit der Entwöhnung oder nach einer Phase extremen Schlafentzugs; es wird manchmal durch Angst und Schlaflosigkeit vorhergesagt. Eine Frau, die an einer postpartalen Psychose leidet, kann Anzeichen von Manie, Depression oder beidem zeigen; sie kann Halluzinationen, Paranoia oder Wahnvorstellungen haben; sie kann Tag und Nacht wach bleiben. Sie mag für längere Zeit vollkommen normal erscheinen.

Während der Anklage betonte der Staatsanwalt, dass Clancy keinen erhalten habe PMAD Diagnose, als sie in Providence untersucht wurde. Aber PMADs werden deutlich unterdiagnostiziert und oft unterbehandelt, selbst wenn sie erkannt wurden – eine Schätzung besagt, dass nur etwa drei Prozent der Frauen mit Wochenbettdepression bis zur Remission behandelt werden. Der Staatsanwalt betonte auch Beweise für Clancys Klarheit am Tag der Morde: Ihre Stimme klang nicht „undeutlich oder beeinträchtigt“, als sie das Restaurant anrief; Als sie ihrem Mann eine SMS wegen ihrer Essensbestellung schrieb, buchstabierte sie richtig „Mediterranean Power Bowl“. In den sozialen Medien, wo eine anfängliche Sympathie für Clancy weitgehend von Verurteilung überholt wurde, werden diese Details als Beweis dafür eingesetzt, dass sie bei Verstand war, als sie ihre Kinder tötete. Aber Klarheit in Sprache und Verhalten allein schließt eine postpartale Psychose nicht aus. „Eines der Kennzeichen ist das Wachsen und Schwinden des Bewusstseins, Verwirrung und Orientierungslosigkeit“, sagte mir Lauren M. Osborne, stellvertretende Vorsitzende für klinische Forschung in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie bei Weill Cornell Medicine. „Das Ergebnis ist, dass Menschen mit postpartaler Psychose in einem Moment gut aussehen und im nächsten Moment nicht in Ordnung sein können. Es ist dieser schwankende Kurs, der sehr ausgeprägt ist.“

Obwohl PMADs haben ein offensichtliches auslösendes Ereignis, ihre neurochemischen Nebenwege sind nicht gut kartiert. Forscher vermuten einen Zusammenhang mit den Hormonen Östrogen und Progesteron, die während der Schwangerschaft ansteigen und nach der Geburt abfallen. Wochenbettpsychose ist besonders mysteriös, obwohl sie Menschen mit bipolarer Störung überproportional betrifft. Clare Dolman, Postdoktorandin am King’s College London, erhielt im frühen Erwachsenenalter eine bipolare Diagnose und nahm Lithium, um die Symptome zu behandeln. Sie entwöhnte das Medikament, bevor sie mit ihrem ersten Kind schwanger wurde, ohne Nebenwirkungen. „Also dachte ich, ich kann stillen, weil es mir seit neun Monaten oder mehr gut geht“, erzählte sie mir. Bald jedoch begann sie, Manie und Halluzinationen zu erleben; Nach einem sechswöchigen Krankenhausaufenthalt erholte sie sich. Als Dolman ein Jahr später beschloss, es mit einem weiteren Baby zu versuchen, hatte sie einen Plan: „Ich nahm sofort nach der Geburt meines Sohnes wieder Lithium, ich stillte nicht und hatte keine Probleme“, sagte sie. Für viele Frauen ist die postpartale Psychose jedoch die allererste Präsentation von bipolaren Merkmalen; ihnen fehlt, was Dolman „die Erfahrung und die Einsicht zu wissen, dass ich krank werde“, wie Dolman es nannte.

PMADs können auch mit bestimmten immunologischen Defiziten, Präeklampsie und anderen entzündlichen Erkrankungen oder Schwangerschaftsdiabetes korrelieren. Aber niemand weiß es wirklich. „Postpartale Psychosen gibt es seit Tausenden von Jahren, und dennoch ist es keine offizielle Krankheitskategorie in der DSM-5“, sagte mir Veerle Bergink, die Direktorin des Women’s Mental Health Program am Mount Sinai. „Dafür gibt es kein Geld, nicht für die Forschung, nicht für die Behandlung. Es gibt keine Richtlinien. Dies ist eine der schwersten Erkrankungen in der Psychiatrie, eine, die enorme Auswirkungen auf die Mutter und möglicherweise auf das Kind hat, und es gibt nichts.“

Die Präsenz der Wochenbettpsychose in der medizinischen Literatur reicht bis ins Hippokratische Korpus aus dem fünften oder vierten Jahrhundert v. Chr. zurück, das eine neue Mutter von Zwillingen beschrieb, die an Wahnvorstellungen und Schlaflosigkeit litt. In „The Book of Margery Kempe“, das um die Wende des 15. Jahrhunderts erschien und vermutlich die erste in englischer Sprache verfasste Autobiografie ist, schildert Kempe, eine christliche Mystikerin, ihren postpartalen Vernunftverlust, der sie Christus nähergebracht habe. Im viktorianischen England glaubte man, dass „Puerperal-Manie“ oder „Laktationswahnsinn“ neue Mütter dazu bringen könnte, sich vorzustellen, ihren Säuglingen Schaden zuzufügen, oder sogar auf diese Gedanken zu reagieren. Der französische Psychiater Louis-Victor Marcé veröffentlichte 1858 die erste substantielle Monographie über postpartale Geisteskrankheiten. „Wenn Personen entweder durch erbliche Vorgeschichte, frühere Krankheiten oder durch eine übermäßige nervöse Anfälligkeit für Geisteskrankheiten prädisponiert sind“, schrieb er, „Schwangerschaft, Entbindung , und Laktation kann katastrophale Auswirkungen haben.“

Im Vereinigten Königreich erhält eine Mutter, die ihr Kind tötet, aufgrund eines Gesetzes aus den 1920er Jahren anstelle einer Verurteilung wegen Mordes oder einer Gefängnisstrafe im Allgemeinen eine Anklage wegen Totschlags, die zu einer psychiatrischen Behandlung führt, wenn das Baby jünger ist als eins und „ihr seelisches Gleichgewicht war gestört, weil sie sich von den Auswirkungen der Geburt des Kindes nicht vollständig erholt hatte, oder aufgrund der Auswirkungen der Laktation.“ Mehr als zwei Dutzend andere Länder haben ähnliche Statuten; die Vereinigten Staaten nicht. Derzeit ist Illinois der einzige Staat, der postpartale psychische Erkrankungen als mildernden Faktor bei der Verurteilung vorsieht.

In ungefähr der Hälfte der US-Bundesstaaten muss eine Wahnsinnsverteidigung Versionen der M’Naghten-Regel entsprechen, die ihren Ursprung Mitte des 19. Jahrhunderts in England hatte. Laut M’Naghten muss eine Angeklagte beweisen, dass sie entweder nicht wusste, was sie tat, als sie ein Verbrechen begangen hatte, oder dass sie nicht wusste, dass es falsch war. Michelle Oberman, Professorin an der juristischen Fakultät der Santa Clara University, sagte mir: „M’Naghten ist ein Standard, der aufgrund seiner zunehmenden und abnehmenden Kadenz nicht auf die meisten Fälle von mütterlichem Kindesmord passt“, einschließlich postpartaler Psychosen. „Es ist in vielerlei Hinsicht schwierig, wenn jemand in einer Psychose ist und wieder aus ihr herauskommt, denn wenn er ‚out’ ist, besteht die Tendenz zu glauben, dass er die Fähigkeit hat, zu kontrollieren, wann er ‚in’ ist. Es sieht nach Willkür aus, und Wille ist eine der Schlüsselkomponenten von M’Naghten.“ Oberman fuhr fort: „Das Rechtssystem basiert auf einer Zweiteilung von Vernunft/Wahnsinn.“

Richter und Geschworenengerichte orten den Willen oft, selbst wenn es außer Frage steht, dass ein Angeklagter psychiatrisch gestört ist. Kimberlynn Bolaños, eine Frau in Chicago, tötete 2013 ihren fünf Monate alten Sohn in dem Glauben, sie würde ihn vor Entführung und Folter retten; Ihre Verteidigung gegen Wahnsinn geriet teilweise ins Stocken, weil sie zugab, während der Tat Reue zu empfinden. Im Jahr 2015 wurde eine kalifornische Frau namens Carol Coronado des Mordes ersten Grades an der Messerstecherei ihrer drei Töchter im Alter von zwei, sechzehn Monaten und drei Monaten für schuldig befunden, obwohl drei Psychiater und ein Psychologe bestätigten, dass Coronado an einer postpartalen Erkrankung litt Psychose. Andrea Yates, vielleicht der berühmteste amerikanische Fall von postpartaler Psychose und Kindsmord, ertränkte 2001 ihre fünf Kinder in ihrem Haus in einem Vorort von Houston; Sie wurde trotz einer dokumentierten Vorgeschichte von postpartaler Psychose, postpartaler Depression und Selbstmordversuchen wegen Kapitalmordes verurteilt. Zwei Tatsachen wurden als Beweis dafür präsentiert, dass Yates laut M’Naghten verstand, dass ihre Handlungen falsch waren: Sie wartete – wie Clancy – darauf, dass ihr Mann das Haus verließ, bevor sie die Kinder tötete, und sie rief später 911 an. (Yates Überzeugung war schließlich umgekippt.)