Geisteskrankheiten haben fast jede Familie in Amerika auf die eine oder andere Weise berührt. Jüngste Berichte deuten darauf hin, dass die Coronavirus-Pandemie diese Situation nur noch verschärft hat, insbesondere für junge Menschen und Kinder sowie für Beschäftigte im Gesundheitswesen. Trotz der Allgegenwärtigkeit von Geisteskrankheiten ist unsere Fähigkeit, Menschen mit Verhaltensstörungen dabei zu helfen, das von ihnen unterbrochene Leben wieder aufzuholen, zutiefst unzureichend.
Einer von uns ist dem kaputten System aus erster Hand begegnet, als er einem Sohn folgte, der im Alter von 24 Jahren eine psychotische Episode hatte, während eines 10-jährigen Kampfes mit seiner Gehirnerkrankung, die durch Anosognosie verstärkt wurde und seine Einsicht in seine Krankheit behinderte. Der andere, ein Richter aus Miami-Dade County, arbeitet seit mehr als zwei Jahrzehnten daran, das Strafjustizsystem und seinen Umgang mit Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie zu verändern. Gemeinsam haben wir diesen Einsatz im Film dokumentiert Die Definition von Wahnsinn, die Reformen präsentierte, die sowohl Leben als auch Geld gerettet haben. Unsere Erfahrung hat uns gezeigt, dass auch ein kaputtes System repariert werden kann.
Die jüngste Ankündigung von Präsident Joe Biden eines neuen Maßnahmenpakets, das auf dem letztjährigen amerikanischen Rettungsplan aufbaut und darauf abzielt, die Krisen des Landes in Bezug auf psychische Gesundheit und Drogenkonsum zu bewältigen, ist äußerst begrüßenswert, wenn auch überfällig. Die Bereitstellung von Dienstleistungen und Behandlungen für diese Erkrankungen sowie deren Pflege ist antiquiert, dysfunktional und stellenweise nicht existent. Aber Geld in die Situation zu werfen, wird sie allein nicht lösen. Ohne eine umfassende Überholung des Systems laufen wir Gefahr, nicht nur wertvolle Steuergelder zu verschwenden, sondern auch eine einmalige Gelegenheit, das Problem zu beheben.
Das Scheitern von Diensten für Menschen mit psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen im Zusammenhang mit Drogenkonsum hat dazu geführt, dass die Masseninhaftierung zum De-facto-Psychiatriesystem des Landes geworden ist. Menschen mit psychischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten werden zehnmal häufiger inhaftiert als ins Krankenhaus eingeliefert. Diejenigen, die nicht im Gefängnis landen, werden wahrscheinlich wiederholt durch lückenhafte psychiatrische Versorgung, Phasen der Obdachlosigkeit und Notaufnahmen radeln. Und jedes Jahr werden etwa 2 Millionen Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen festgenommen.
Infolgedessen erzählt die Zusammensetzung unserer Gefängnisinsassen eine eigene Geschichte: Mehr als 70 Prozent der Menschen in amerikanischen Gefängnissen und Gefängnissen haben mindestens eine diagnostizierte psychische Krankheit oder eine Störung des Substanzgebrauchs oder beides. Bis zu einem Drittel der Inhaftierten leiden an schweren psychischen Erkrankungen, eine viel höhere Rate als allgemein festgestellt wird. An jedem beliebigen Tag befinden sich in den Vereinigten Staaten ungefähr 380.000 Menschen mit psychischen Erkrankungen im Gefängnis oder Gefängnis, und weitere 574.000 stehen unter irgendeiner Form von Justizvollzugsaufsicht.
Abgesehen von den menschlichen Kosten sind die fiskalischen Auswirkungen astronomisch. Beispielsweise gibt Miami-Dade County derzeit 636.000 US-Dollar pro Tag – oder 232 Millionen US-Dollar pro Jahr – aus, um etwa 2.400 Menschen mit psychischen Erkrankungen in seinem Gefängnis zu lagern. Im erschreckenden Gegensatz dazu gibt der gesamte Bundesstaat Florida jährlich nur 47,3 Millionen US-Dollar aus, um etwa 34.000 Menschen in den Bezirken Miami-Dade und Monroe psychiatrische Dienste anzubieten. Und diese Ausgaben lassen fast 70.000 Menschen in diesen Bezirken keinerlei Zugang zu psychiatrischen Diensten.
Diese Diskrepanz ist typisch: Die meisten Staaten geben weit mehr Steuergelder aus, um Menschen mit psychischen Erkrankungen einzusperren, als sie zu behandeln. Und diese Ausgaben spiegeln nicht einmal die exorbitanten Kosten für die Behandlung von Komorbiditäten wider – Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen haben eine höhere Rate an Herzerkrankungen und Krebs als Menschen ohne psychiatrische Probleme. Es ist wahrscheinlicher, dass sie in Krankenhäuser eingeliefert werden und länger bleiben, und sie haben seltener eine Versicherung.
Diese Situation ist besonders beschämend, da eine angemessene Behandlung funktionieren kann. Die Reform sollte damit beginnen, dass psychische und substanzbedingte Störungen nicht als kriminelles Verhalten, sondern als Krankheiten angegangen werden. Festnahme und Inhaftierung sollten für Menschen mit ernsthaften Verhaltens- und Gesundheitsproblemen der allerletzte Ausweg sein. Wir müssen ein öffentliches Gesundheitsmodell auf das Strafjustizsystem anwenden und nicht ein Strafjustizmodell auf das Verhaltensgesundheitssystem.
Ein guter Anfang wäre, ein modellhaftes Krisenreaktionssystem für Menschen mit psychischen Erkrankungen und Suchterkrankungen zu entwickeln und zu finanzieren, so wie wir es für die Notfallmedizin tun. Der National Council for Mental Wellbeing hat kürzlich die „Roadmap to the Ideal Crisis System“ veröffentlicht, das Ergebnis eines fünfjährigen Projekts der Group for the Advancement of Psychiatry, das die wichtigsten Elemente und bewährten Verfahren für eine solche Krisenreaktion darlegt Gerät. Diese sollte vorrangig finanziert werden, ebenso wie die Empfehlungen der Task Force, die von der Konferenz der obersten Richter und der Konferenz der Staatsgerichtsverwalter zur Untersuchung des Umgangs der Staatsgerichte mit Menschen mit psychischen Erkrankungen eingesetzt wurde. Die Bundesregierung sollte eng mit dieser Initiative zusammenarbeiten. (Einer von uns war Mitautor des NCMW-Berichts sowie Mitglied der Task Force.)
Neben diesem Programm sollten wir eine Reihe weiterer Maßnahmen umsetzen. Viel zu viele Menschen mit psychischen Erkrankungen werden wegen eskalierender Begegnungen mit der Polizei inhaftiert. Dies gilt insbesondere für People of Color mit psychischen Erkrankungen: Sie sind im Strafjustizsystem bereits überrepräsentiert und haben ein höheres Risiko, bei einer Begegnung mit der Strafverfolgung zu sterben. Wir müssen einen koordinierten Ansatz mit den Strafverfolgungsbehörden und den Gerichten entwickeln, der die Umleitung zu Behandlungsprogrammen sowohl vor als auch nach einer Festnahme durch Peer-Support-Spezialisten und Programme wie das Kriseninterventionsteam der Polizei ermöglicht. Einige Fälle könnten vor dem Zivilgerichtssystem statt vor einem Strafgericht verhandelt werden.
Um diese Behandlungsprogramme zu finanzieren, sollten wir die sogenannte Kompetenzwiederherstellung auf die schwersten Straftaten beschränken. Eine psychisch kranke Person zu behandeln, nur um ihr den Prozess zu ermöglichen, und ohne zusätzlichen Zweck, ist ein schockierender Missbrauch dringend benötigter Ressourcen. Die durch die Minimierung der Praxis eingesparten Mittel könnten stattdessen in vordergründige, gemeindebasierte Präventions- und Behandlungsdienste fließen.
Wir sollten auch mobile Gesundheitsversorgungseinheiten für ländliche und unterversorgte Gemeinden entwickeln, um eine Reihe von Diensten anzubieten, einschließlich Untersuchungen zur primären Gesundheit, psychischen Gesundheit und Substanzkonsum. Und wir müssen Menschen, die eine Krisenversorgung benötigen, mehr Zugang zu telemedizinischen Beratern bieten sowie die Koordinierung der Dienste und die Kontinuität der Versorgung über die Behandlungssysteme hinweg fördern.
Eine weitere Priorität für Maßnahmen, die sich ebenfalls an unterversorgte Gemeinden richten, ist die Schaffung regionaler Behandlungseinrichtungen für Personen mit schweren psychischen Erkrankungen und komplexen Bedürfnissen, die andernfalls wahrscheinlich mit Strafverfolgungsbehörden und Gerichten konfrontiert werden. Diese Einrichtungen müssen ein umfassendes und koordiniertes Betreuungssystem für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen bieten, insbesondere für Menschen, die chronisch obdachlos sind oder bereits häufige und kostspielige Rückfälle im Justiz- und Gesundheitssystem erfahren. Solche Zentren müssen verschiedene Ebenen stationärer Behandlung, Tagesbehandlung und Tagesaktivitätsprogramme, ambulante Verhaltensmedizin und Grundversorgung anbieten. Die Gesundheitsversorgung muss dabei so unterschiedliche Dinge wie Traumadienste und zahnärztliche Versorgung abdecken. Und soziale Nachsorgedienste sollten berufliche Rehabilitation, Arbeitsvermittlung, Möglichkeiten der Erwachsenenbildung, Wohnungsbeihilfe und kostenlose Rechtsberatung umfassen. Miami-Dade plant, noch in diesem Jahr die erste Einrichtung dieser Art zu eröffnen.
Inmitten dieser neuen Fähigkeit zur Behandlung von Verhaltensstörungen sollten wir nicht vergessen, dass die Strafverfolgungsbeamten selbst alles andere als immun sind. Verschiedene Studien haben berichtet, dass ihre Rate an posttraumatischen Belastungsstörungen zwischen 15 und 35 Prozent liegt, verglichen mit 3,5 Prozent in der Allgemeinheit. Im vergangenen Jahr starben mehr Polizeibeamte durch Selbstmord als im Dienst. Strafverfolgungsbeamte leiden auch unter einer hohen Rate an Störungen des Substanzgebrauchs. Psychiatrische Behandlung sollte allen Strafverfolgungsbeamten außerhalb ihrer Abteilung zur Verfügung gestellt werden, um die Vertraulichkeit zu gewährleisten und die Inanspruchnahme zu fördern.
Schulungen zur Deeskalation, zusammen mit Hilfe für Beamte bei der Bewältigung ihres eigenen Traumas und Stresses, können gewalttätige Begegnungen mit der Polizei reduzieren, und zwar nicht nur solche, die mit schweren psychischen Erkrankungen einhergehen. Miami-Dade County hat jetzt mehr als 7.600 Polizeibeamte in allen seinen 36 Behörden, die in Techniken des Kriseninterventionsteams geschult sind. In den fünf Jahren vor dem CIT-Training, das im Jahr 2000 begann, hatte die Polizei der Stadt Miami insgesamt 90 Polizeischießereien, aber nur 30 in den ersten fünf Jahren nach dem Training. Und von 2014 bis 2019, als mehr Polizisten ausgebildet wurden und sich die Kultur der Abteilung änderte, sank die Zahl auf 16. Von 2010 bis 2019 bearbeiteten die CIT-Beamten der Stadt Miami und Miami-Dade mehr als 105.000 Anrufe im Zusammenhang mit psychischer Gesundheit , doch führten diese nur zu 198 Verhaftungen – eine lobenswert niedrige Gesamtzahl. Dank der CIT-Schulung und anderer Ablenkungsprogramme in Miami-Dade hat der Bezirk es vermieden, 39 Millionen Dollar pro Jahr für 400 Jahre Gefängnistage auszugeben, und durch die Schließung eines seiner drei Hauptgefängnisse hat er eine Einsparung von 12 Millionen Dollar pro Jahr realisiert Jahr.
Eine Änderung der Art und Weise, wie wir Polizeiarbeit betreiben und Verhaltensprobleme in unseren Gerichten handhaben, kann auch einen großen Beitrag zur Beseitigung der Rassenunterschiede leisten, die das Strafjustizsystem so lange getrübt haben. Die Erfahrung von Miami-Dade County zeigt, dass Reformen, gefolgt von den richtigen Dienstleistungen, für viele, die mit Obdachlosigkeit und Verhaltensstörungen zu kämpfen haben, den Teufelskreis durchbrechen und ihnen ermöglichen können, ein produktiveres Leben zu führen. Und das alles spart Geld.
Das neueste Budget des Präsidenten verspricht ab diesem Jahr 225 Millionen US-Dollar für die Ausbildung einer neuen Kohorte von Paraprofis, von denen viele im Bereich der psychischen Gesundheit arbeiten werden. Das ist ein ermutigender Anfang, aber um die Ausgaben richtig zu machen, müssen wir die Anzahl der Verhaltensmediziner genau bestimmen, die benötigt werden, um diesen Kreislauf der Einlagerung von Menschen mit psychischen Erkrankungen und Drogenproblemen zu durchbrechen. Dazu müssen Anreize für Kliniker geschaffen werden, sich weiterzubilden und dann eine angemessene Vergütung für die Arbeit bei der Behandlung von Menschen mit chronischen schweren psychischen Erkrankungen zu erhalten.
Schließlich müssen die Bundesstaaten ihre zivilrechtlichen Verpflichtungsgesetze modernisieren, die die gerichtlich angeordnete unfreiwillige Unterbringung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und Suchterkrankungen ermöglichen. Viele dieser Gesetze sind 50 Jahre alt und spiegeln nicht die moderne Wissenschaft und Medizin wider.
Zugegeben, sogar Miami-Dade gibt immer noch zu viel Geld aus, um Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im Gefängnis zu halten. Niemand, am wenigsten wir, unterschätzt die damit verbundenen Herausforderungen. Da die Pandemie die Notwendigkeit eines bewussteren Ansatzes für die Bereitstellung dieser Dienste deutlich macht, haben wir die Gelegenheit, eine neue Vision für die Behandlung von psychischer Gesundheit und Substanzgebrauch zu schaffen. Wenn wir diese vernünftigen Schritte unternehmen, werden wir unsere öffentliche Gesundheit und Sicherheit verbessern, wertvolle Steuergelder sparen und Menschen in Krisen, die nicht in unsere Gefängnisse und Gefängnisse gehören, Hoffnung und Würde zurückgeben.