Der Übergang vom Affenpocken-Impfplan A zum Affenpocken-Impfplan B war ein durchschlagender Erfolg – zumindest, wenn Sie Bundesbeamte fragen. Noch vor wenigen Wochen verfügten die USA bei weitem nicht über genug Jynneos-Impfstoff, um selbst einem Viertel der Amerikaner mit dem höchsten Affenpockenrisiko, etwa 1,6 Millionen Männern, die Sex mit Männern haben, eine doppelte Dosis zu verabreichen. Jetzt, da die Regierung darum gebeten hat, dass jede Dosis von Jynneos in fünf aufgeteilt und auf andere Weise zwischen den Hautschichten verabreicht wird, hat sich die Parteilinie geändert. „Jeder, der sich innerhalb dieser Gruppe impfen lassen möchte, wird die Möglichkeit haben, sich bis Ende September impfen zu lassen“, sagte Robert Fenton, der Affenpockenzar des Weißen Hauses, letzte Woche in einem Podcast.
Aber diese neue Strategie der intradermalen Dosierung „ist ein Glücksspiel“, sagt Caitlin Rivers, Epidemiologin bei Johns Hopkins, und ihre Schwächen zeigen sich bereits. Es könnte höchste Zeit sein, nach einem Fallback-Plan für unseren Fallback-Plan zu handeln, sollte sich die High-Stakes-Wette von Plan B nicht auszahlen.
Die Plan Cs auf dem Tisch sind nicht sehr schmackhaft – weshalb sie wahrscheinlich Plan Cs sind. Eine Option, die früh weitgehend verworfen wurde, könnte darin bestehen, sich ACAM2000 zuzuwenden, einer hyperwirksamen Pockenimpfung mit manchmal gefährlichen Nebenwirkungen, die die USA in Hülle und Fülle gehortet haben. Laut Timothy Granholm, einem Sprecher von HHS, haben bereits drei Gerichtsbarkeiten, darunter der Bundesstaat Kalifornien, mehr als 800 Dosen ACAM bei der Regierung bestellt.
Einfach nur die Möglichkeit des Scheiterns von Plan B vorherzusehen, könnte als untypisch für das moderne amerikanische öffentliche Gesundheitswesen gelten – dem Virus du jour zuvorzukommen, anstatt eine reaktive Haltung einzunehmen, sagt Stella Safo, eine HIV-Ärztin in New York. Zu oft haben die Institutionen des öffentlichen Gesundheitswesens in den letzten Jahren eher beobachtet als gehandelt, wodurch SARS-CoV-2 und jetzt Affenpocken rücksichtslos über die amerikanische Bevölkerung hergefallen sind. „Es wäre wirklich schön, nicht zu sagen: ‚Lasst uns abwarten und sehen’“, sagte Safo zu mir. ACAM2000 ist vielleicht nicht die beste oder sicherste Option des Landes, um Affenpocken einzudämmen, aber das Risiko, es nicht in Betracht zu ziehen, könnte bald das Risiko der Impfung selbst überwiegen.
Es gibt eine Welt, in der die USA nicht einmal einen Affenpocken-Impfplan B brauchten. Wären die US-Führer bereit gewesen, Ressourcen in die Bekämpfung des Erregers zu investieren, indem sie Ländern, in denen das Virus seit Jahrzehnten endemisch ist, Hilfe anbieten oder sich früher darauf konzentrieren Jahr an Tests, Behandlungen, Impfstoffen und öffentlicher Kommunikation, vielleicht wäre Amerikas ursprünglicher Impfplan – unter Verwendung der vollen, subkutanen Jynneos-Dosis – alles gewesen, was die Nation an der Injektionsfront benötigt hätte.
Das geschah nicht, und stattdessen führte das Land die intradermale Verabreichung ein, ohne wirkliche Klarheit darüber zu haben, wie gut solche Dosen vor Infektionen, Übertragungen oder Krankheiten schützen könnten. Die Vorstellung, dass intradermale Spritzen wie erhofft funktionieren, beruht auf einer „Kette von Annahmen“, sagt John Beigel, ein Immunologe am National Institute of Allergy and Infectious Diseases, von denen einige während eines großen, sich schnell ausbreitenden Ausbruchs, der eng ist, möglicherweise nicht gelten im Zusammenhang mit Sex – eine schlecht untersuchte Form der Übertragung von Affenpocken. Die ursprüngliche Zulassung von Jynneos basierte eher auf einem Antikörper-Analogon zum Schutz als auf der Wirksamkeit gegen echte Krankheiten. Und die Genehmigung der FDA für intradermale Spritzen beruht auf einer einzigen Studie, die auch nicht direkt die Fähigkeit des Impfstoffs, Krankheiten abzuwehren, überprüft hat. An der Studie nahmen auch nur gesunde Erwachsene teil, die meisten von ihnen Weiße – ein schlechtes Abbild der Bevölkerung, die jetzt betroffen ist. Es sei ein „großer Sprung“, eine landesweite Impfkampagne auf genau diesen Ergebnissen aufzubauen, sagt Sri Edupuganti, ein Impfarzt an der Emory University und einer der Autoren der Studie. (Beigel entwirft jetzt eine klinische Studie, die den intradermalen Weg unter den Teilnehmern neu bewerten wird, die für den aktuellen Ausbruch relevanter sind. Er und sein Team werden auch einenZehntel intradermale Dosen, die das Angebot weiter ausdehnen könnten.)
Der intradermale Plan hat auch logistische Herausforderungen. Die Verabreichung von Injektionen unter die Haut erfordert zusätzliches Training und spezielle Nadeln, was das ohnehin gestresste Personal belastet, insbesondere in Regionen mit geringen Ressourcen. Mehrere Gerichtsbarkeiten haben Mühe, mehr als drei oder vier Dosen aus einigen Fläschchen zu entnehmen, statt der von der Regierung versprochenen fünf – ein Mangel an denen, die hoffen, ihre Vorräte um saubere 400 Prozent zu erhöhen. Außerdem brechen einige Flaschenverschlüsse, bevor alle Dosen abgezogen sind. Die intradermale Impfung kann auch mit heftigen Nebenwirkungen einhergehen, darunter Rötungen und Schwellungen, die tagelang anhalten können und die Menschen möglicherweise davon abhalten, für die notwendige zweite Impfung zurückzukehren.
Fenton vom Weißen Haus stellte letzte Woche in einer Pressekonferenz fest, dass die Umstellung auf intradermale „unsere Versorgung erheblich erhöht hat, ohne die Sicherheit oder Wirksamkeit zu beeinträchtigen“. Aber diese Behauptung erscheint „bestenfalls unaufrichtig“, sagt Gregg Gonsalves, Epidemiologe und AIDS-Aktivist an der School of Public Health in Yale. Sogar der CEO von Bavarian Nordic, dem Hersteller des Impfstoffs, kritisierte den Schwenk der FDA als zu voreilig. (Die FDA versuchte, der Kritik des Unternehmens entgegenzuwirken.)
In der Zwischenzeit könnte die Nachfrage weiter steigen, insbesondere wenn sich die Epidemie weniger auf Männer konzentriert, die Sex mit Männern haben. „Je länger der Ausbruch dauert, desto länger haben Sie Zeit, um zu anderen Populationen zu springen“, sagte mir Gonsalves. College-Campus, der jetzt wiedereröffnet wird, „scheint die naheliegendste nächste Station zu sein“. Und „wenn das in andere Netzwerke gelangt“, sagt Ina Park, Expertin für sexuelle Gesundheit an der UC San Francisco, „wird Plan B einfach nicht ausreichen“.
Auch Gerechtigkeit wird zum Thema. „Wenn wir in einer Welt leben würden, in der wir viele Impfstoffe hätten, würden Sie subkutan vorgehen“, sagte Beigel zu mir. Aber in North Carolina zum Beispiel, wo 70 Prozent der Fälle von Affenpocken bei schwarzen Männern auftraten, gingen etwa zwei Drittel der subkutanen Spritzen, die vor dem 8. August verabreicht wurden, an Weiße; Ähnliche Verzerrungen wurden in New York City festgestellt. Jetzt „sind schwarze und braune schwule Männer wirklich wütend“, sagt Kenyon Farrow, ein Schriftsteller und Aktivist für öffentliche Gesundheit aus Ohio. „Sie sahen zu, wie weiße schwule Männer volle Dosen bekamen … und jetzt haben sie das Gefühl, dass sie weniger Dosen bekommen.“ Farrow hat darauf gedrängt, dass jeder mindestens eine subkutane Spritze erhält – eine Strategie, die auch in New York City befürwortet wird –, aber die Biden-Regierung scheint entschlossen zu sein, alle Gerichtsbarkeiten auf den intradermalen Weg zu verlagern.
Die Ausarbeitung einer weiteren Impfstrategie wird nicht ansprechen alle dieser Probleme. (Und egal was passiert, die Verwaltung sollte immer mehr Jynneos bestellen, stat.) Aber die Prognose für den Herbst ist düster. Und sollte sich die gegenwärtige Situation verschlechtern, könnte eine neue Taktik den USA einen Vorsprung verschaffen – etwas, das das Land auf dem Spielfeld der öffentlichen Gesundheit seit einiger Zeit nicht mehr hatte.
Einige Experten erwägen bereits die nukleare Option: ACAM2000, die Pockenimpfung, die die Regierung gehortet hat, um einem möglichen Bioterrorismus-Angriff entgegenzuwirken. Dosen des Impfstoffs sind in Millionenhöhe erhältlich und gelten als sowohl wirksam als auch dauerhaft. Es ist auch, sagte mir Edupuganti, „einer der Impfstoffe mit den meisten Nebenwirkungen“, der gelegentlich so schwerwiegende Nebenwirkungen wie Herzentzündungen auslöst. Die Spritze enthält ein replizierendes Virus und sollte nicht von immungeschwächten Personen, einschließlich vieler HIV-Infizierter, genommen werden. Und bei fast jedem, der die Spritze bekommt, entsteht an der Injektionsstelle eine schlammige Läsion, die das Impfvirus an andere weitergeben kann. Gegen etwas wie Pocken – ein weitaus ansteckenderes Virus, das bis zu 30 Prozent seiner Opfer tötete – wäre ACAM2000 „ein Kinderspiel“, sagt Rafi Ahmed, ein Impfarzt an der Emory University. Bei Affenpocken jedoch, sagte mir Rivers von Johns Hopkins, ist die Risiko-Nutzen-Rechnung „wirklich verschwommen“.
Es ist noch nicht an der Zeit, ACAM herauszufordern, sagte Safo, der New Yorker Arzt. Aber vielleicht bringt der Herbst noch viele weitere Fälle. Vielleicht könnten die Symptome der Affenpocken schlimmer werden. Vielleicht wird das Virus in neuen Populationen anschwellen. Vielleicht wird intradermales Jynneos in Wirksamkeit oder Sicherheit zu kurz kommen. In jedem Fall ist die Eindämmung mit den aktuellen Tools keine Garantie. „Wenn die Dinge außer Kontrolle geraten“, sagte Ahmed zu mir, „möchten Sie einige ACAM-Aktien einsatzbereit haben.“ Keine klare, perfekte Schwelle kann noch „außer Kontrolle“ bedeuten. Noch eine Trend Ein noch schlimmerer Ausbruch würde das Land der Anzapfung seiner ACAM2000-Versorgung näher bringen, sagte Park zu mir: „Ich glaube nicht, dass wir eine andere Wahl haben.“ Was bedeutet, dass die FDA und die CDC wahrscheinlich jetzt anfangen sollten, über den ACAM-Daten zu brüten, sagte Rivers.
Der Rückgriff auf ACAM2000 wird auch den Beamten die Last auferlegen, der Öffentlichkeit zu erklären, worauf sie sich einlassen. Wenn einige sich gegen intradermale Spritzen wehren, könnten sich Menschen weiter hinten in der Reihe vernünftigerweise fragen, warum sie mit einem weniger sicheren Impfstoff festsitzen, betonte Farrow. Es könnte einen Mittelweg geben, der es wert ist, in einer klinischen Studie getestet zu werden: eine Injektion Jynneos über einen der beiden Verabreichungswege, gefolgt von einer Dosis ACAM2000, sagt Stephen Goldstein, Virologe an der University of Utah. Eine Studie aus dem Jahr 2019 deutet darauf hin, dass dieser Shot-Chaser-Ansatz infektiöse Läsionen verkleinern und die Nebenwirkungen von ACAM2000 verringern könnte, während er dennoch einen immunologischen Schub bietet – obwohl diese Studie verwendet wurde zwei subkutane Jynneos-Dosen zuerst. In jedem Fall täte die Regierung gut daran, mehr Optionen zu verfolgen und sogar Menschen in Studien einzuschreiben, in denen die verschiedenen Impfstoffe verglichen werden, sagte Gonsalves mir. Und Transparenz ist gleichbedeutend. „In den Tagen von AIDS“, sagte er, „sagten viele von uns, als neue Medikamente online kamen, wollten wir Zugang und Antworten“ über die verfügbaren Optionen. Im Moment fehlt es der Nation an beidem.
Dass „wir diese Fragen sogar über ACAM stellen müssen“, sagte mir Farrow, ist eine ernüchternde Erinnerung daran, dass „wir uns nicht früh zusammengerauft haben“. Stattdessen haben sich die USA darauf eingestellt, mit ihrer Risikobereitschaft rechnen zu müssen. Zu vorsichtig mit Impfstoffen zu sein, könnte dazu führen, dass sich der Ausbruch weiter ausbreitet; Zu rücksichtslos mit Schüssen umzugehen, könnte das Vertrauen der Öffentlichkeit gefährden. Die Regierung behauptet nachdrücklich, dass Jynneos „die beste verfügbare Option“ bleibt, so Granholm, der Sprecher von HHS. (Allerdings ist ACAM2000 „auf Anfrage erhältlich“, sagte er mir.)
Eine solche Position mag sich wie die sichere anfühlen – sie umgeht möglicherweise die knorrige ACAM. Aber vielleicht ist es tatsächlich schwieriger, weil es nicht richtig vorbereitet ist. „Wir können nicht einfach sagen, dass intradermal alle unsere Probleme lösen wird“, sagte Park zu mir. Obwohl die Hoffnung besteht, dass die ACAM-Vorräte des Landes verstaut bleiben können, müssen wir bereit sein, sie zu verwenden, und zwar schnell, falls dies erforderlich sein sollte. Wenn das Land noch einmal wartet, bis „wir in der Klemme sind“, um zu handeln, sagte Rivers mir, „wird es zu spät sein“.