Während Indien von einer verheerenden zweiten Welle der COVID-19-Pandemie erschüttert wird, plagt die Menschen dort ein neuer Horror. Einige COVID-19-Patienten „gehen nur nach Hause, um mit einer beschädigten Nase, geschwollenen Wangen usw. ins Krankenhaus zurückzukehren“, sagt SP Kalantri, ein Arzt am Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences in Sevagram, einer Kleinstadt im Bundesstaat von Maharashtra.
Die Fälle sind nicht einzigartig in Kalantris Krankenhaus. Medizinische Einrichtungen im ganzen Land verzeichnen einen Anstieg von Menschen, die sich von COVID-19 erholt haben und jetzt von einer seltenen Pilzinfektion namens Mucormykose gejagt werden. Der Pilz kann in die Nasenhöhle und die Nebenhöhlen eindringen und in einigen Fällen sogar das Gehirn erreichen und die betroffenen Bereiche schwarz färben. Umgangssprachlich als schwarzer Pilz bezeichnet, kann eine Infektion Patienten verstümmeln und tötet bis zur Hälfte derer, die sich damit infizieren, berichteten Forscher am 4. Neu auftretende Infektionskrankheiten.
Seit April sind Mucormykose-Infektionen in ganz Indien sprunghaft angestiegen; Bis zum 7. Juni wurden offiziell mehr als 28.000 Fälle gemeldet. Davon waren 86 Prozent COVID-19-Patienten. Lokale Medienberichte in Indien schätzen nun, dass bis zum 11. Juni mehr als 31.000 Fälle aufgetreten waren. Am St. John’s Medical College Hospital in Bangalore „hatten wir in der Zeit vor COVID-19 etwa 30 Patienten pro Jahr“ mit der Infektion, sagt Sanjiv Lewin, Leiter des medizinischen Dienstes. Aber in den letzten zwei Wochen „hatten wir einen plötzlichen Anstieg von 63 Patienten“.
Menschen mit COVID-19, insbesondere solche, die auf einer Intensivstation landen, sind bereits anfällig für Sekundärinfektionen. Andere Länder haben einige wenige Post-COVID-19-Pilzinfektionen gemeldet, darunter der Oman, der am 15. Juni seine ersten Mucormykose-Infektionen bei COVID-19-Patienten meldete. „In den Vereinigten Staaten wurden einige Fälle gemeldet, aber es waren nur sehr wenige“, sagt Stuart Levitz, ein behandelnder Arzt am Memorial Medical Center der University of Massachusetts in Worcester. Allerdings entspricht kein Land der schieren Zahl der Fälle von schwarzem Pilz, die derzeit in Indien gemeldet werden.
So kam ein perfekter Sturm von Bedingungen zusammen, um den Ausschlag von schwarzen Pilzinfektionen des Landes zu verursachen.
Pilz unter uns
Mucorales, die Gruppe von Pilzen, die für die Mucormykose verantwortliche Schimmelpilze umfasst, ist in heißen und feuchten Klimazonen wie Indien allgegenwärtig. Schon vor der Pandemie war die geschätzte Rate dieser Pilzinfektionen in Indien also viel höher als an jedem anderen Ort der Welt.
„Die Umwelt hat so viele Sporen, dass sie zu einem Problem wird, wenn man ihr einen fruchtbaren Boden gibt“, sagt Arunaloke Chakrabarti, medizinische Mykologin am Postgraduate Institute of Medical Education & Research in Chandigarh, Indien.
Indien hat typischerweise 140 Fälle von Mukormykose pro Million Einwohner, schätzten er und ein Kollege in einer Studie vom März 2019 in der Zeitschrift für Pilze. „Das ist das 70-fache der westlichen Welt“, sagt Chakrabarti. Im Vergleich dazu gibt es in den Vereinigten Staaten etwa 3 Fälle pro Million Einwohner, schätzten die Forscher.
Trotz der Allgegenwart dieser Pilzsporen in Indien sind Infektionen bei Gesunden recht selten. Aber hier kommen andere Faktoren dieses perfekten Sturms ins Spiel.
Fruchtbaren Boden
Menschen mit unkontrolliertem Diabetes haben ein hohes Risiko, an der Pilzinfektion zu erkranken, wie Studien gezeigt haben. Denn wenn der Blutzuckerspiegel ansteigt, wird der pH-Wert des Blutes sauer, was eine günstige Umgebung für das Gedeihen des Pilzes schafft. Diabetes „überschattet alle anderen Risikofaktoren“, sagt Chakrabarti.
Angesichts des Rufs Indiens als Diabetes-Hauptstadt der Welt – mit geschätzten 77 Millionen Diabetikern – ist das eine schlechte Nachricht. „Auch jede achte Person, die ins Krankenhaus eingeliefert wurde [has] Diabetes oder während des Krankenhausaufenthalts einen hohen Blutzuckerspiegel entwickelt“, sagt Kalantri.
Indien war also bereits ein fruchtbarer Boden für Mucormykose-Infektionen. Dann schlug die Pandemie ein. Verzweifelt nach Behandlungen haben sich Ärzte und Familien bemüht, Patienten eine der wenigen Behandlungen für COVID-19 zu verschaffen: Steroide. Studien haben gezeigt, dass Medikamente wie Dexamethason das Sterberisiko von schwerkranken COVID-19-Patienten verringern können (SN: 02.09.20).
„Die Empfehlung ist ganz klar und knackig: Acht Milligramm Dexamethason nur für 10 Tage und nur bei hypoxischen Patienten“, sagt Kalantri. Zur richtigen Zeit und in der richtigen Dosierung verabreicht, können Steroide Leben retten, indem sie das überreagierende Immunsystem dämpfen und Entzündungen in der Lunge verhindern.
Aber wenn der Körper bei einer Infektion zu früh versucht, das Coronavirus selbst abzuwehren, können Steroide kontraproduktiv sein und die Fähigkeit des Körpers beeinträchtigen, Infektionen einzudämmen, wodurch er anfällig für andere Sekundärinfektionen wird. Die Verzweiflung während des zweiten Anstiegs der Pandemie in Indien hat zu einem übermäßigen und wahllosen Konsum der Medikamente geführt, die rezeptfrei gekauft werden können (SN: 09.05.21). “Die Botschaft, die durch die Medien sowohl an die Laienöffentlichkeit als auch an den normalen Arzt ging, ist wahrscheinlich, dass Steroide das einzige sind, was hilft. Sobald sie eine COVID-Diagnose stellten, gaben sie Steroide”, sagt Lewin.
Und das verschärfte das Risiko für Pilzinfektionen. „Grober und irrationaler Missbrauch von Steroiden und hohe Glukosewerte schufen ein perfektes Milieu für den Pilz, um zu wachsen, zu gedeihen und das Gewebe zu zerstören“, sagt Kalantri.
Eine Studie im Juli 2021 in der Indisches Journal für Augenheilkunde die 2.826 Mukormykosepatienten in Indien untersuchte, unterstützt diese Schlussfolgerung. Die Forschung ergab, dass Diabetes und die Verwendung von Steroiden die „wichtigsten prädisponierenden Faktoren“ für die Entwicklung von schwarzen Pilzinfektionen nach COVID-19 sind. Dennoch sagt Kalantri: „Dies ist nicht die ganze Geschichte.“
Zum Beispiel wurde das neuartige Coronavirus mit der Beeinflussung der Insulinproduktion in Verbindung gebracht, berichteten Forscher am 3. Februar in Naturstoffwechsel. „Das COVID-Virus selbst schädigt die Beta-Zelle der Bauchspeicheldrüse, was dann die Insulinproduktion behindert … so steigt der Blutzucker weiter“, sagt Chakrabarti.
Darüber hinaus haben mehrere Experten darauf hingewiesen, dass der grassierende Einsatz von Antibiotika im Allgemeinen dem Pilz zum Eintritt verholfen haben könnte. „Wenn die Pilze, die die Mukormykose verursachen, in die Nebenhöhlen eindringen, haben Sie keine Konkurrenz durch die Bakterien, wenn Sie die Bakterienflora in den Nebenhöhlen und der Nasenhöhle beseitigen“, sagt Levitz.
Derzeit ist es schwierig, alle Faktoren zu bestimmen, die für Indiens steigende Pilzinfektionen verantwortlich sind. Aber die anhaltende Krise bietet die Möglichkeit für epidemiologische Untersuchungen, Antworten zu finden und hoffentlich dazu zu beitragen, zukünftige Ausbrüche zu verhindern. In der Zwischenzeit bemühen sich die Ärzte, alles zu tun, um den jetzt leidenden Menschen zu helfen.
Behandlungsprobleme
Die gute Nachricht ist, dass eine schwarze Pilzinfektion zwar tödlich sein kann, es jedoch Behandlungen gibt.
Liposomales Amphotericin B, das primäre Medikament zur Behandlung, kann das Wachstum und die Ausbreitung des Pilzes auf andere Gewebe stoppen, und eine Operation kann das betroffene Gewebe entfernen. Der Beginn dieser Behandlung hängt jedoch von einer rechtzeitigen Diagnose ab, die in einem ressourcenarmen Umfeld schwierig zu stellen sein kann.
Aufgrund der Fähigkeit der Infektion, zahlreiche Gewebearten zu befallen, „brauchen Sie außerdem fachübergreifende Teams von Augenärzten, [ear, nose and throat] Chirurgen, Ärzte, mit einem Neurochirurgen in Bereitschaft“, sagt Lewin. In einem ohnehin überlasteten Gesundheitssystem kann es schwierig sein, ein solches Team zusammenzustellen. Und das Antimykotikum ist jetzt auch schwer zu bekommen, da die Nachfrage das Angebot schnell überstieg. Selbst wenn das Medikament auf dem freien Markt erhältlich ist, ist es für die meisten Inder extrem teuer.
„Du musst 30.000 Rupien ausgeben [the equivalent of $400] ein Tag allein mit dem Medikament, und die Kosten für Krankenhausaufenthalt, CT-Scans, Operation, Überwachung usw. sind darin nicht enthalten. Neunundneunzig Prozent der Inder werden sich das nicht leisten können“, sagt Kalantri. Selbst in anspruchsvollen Krankenhäusern der Tertiärversorgung ist die Lage düster. „Ich habe derzeit sechs Ampullen Amphotericin B bei mir. Sechs! Und ich habe derzeit 36 Patienten auf meiner Station“, sagt Lewin. „Ohne Amphotericin stecke ich in großen Schwierigkeiten, weil sich die Infektion weiter ausbreiten, meine Patienten erblinden und sogar meine Patienten töten wird.“
Während die neuen COVID-19-Fälle in Indien von ihrem Höchststand im Mai auf jetzt etwa 60.000 pro Tag zurückgegangen sind, summieren sich die Pilzinfektionen weiterhin. Aber es gibt etwas Hoffnung. Zum einen ist die indische Regierung eingetreten, um die heimische Produktion von liposomalem Amphotericin B zu steigern und den Import des Medikaments zu erleichtern. Ein Arzt getwittert, „In den letzten Tagen haben nur wenige unserer Patienten ihre volle Dosis erhalten. Im Moment scheint also etwas zu funktionieren.“ Die langfristige Hoffnung hängt jedoch von der Beendigung der COVID-19-Pandemie ab, in deren Schatten der Pilz gedeiht.
