Viele US-Unternehmen kämpfen mit Problemen beim Krankenversicherungsschutz für Arbeitnehmer, wenn es um GLP-1-Medikamente zur Gewichtsreduktion geht.
Trotz des hohen Preises – typischerweise zwischen 1.000 und 1.500 US-Dollar pro Monat – verlangen Verbraucher lautstark nach Medikamenten wie Wegovy von Novo Nordisk und Zepbound von Eli Lilly. Diese Medikamentenklasse, die früher zur Behandlung von Diabetes eingesetzt wurde, erfreut sich immer größerer Beliebtheit, und während einige Arbeitgeber die Krankenversicherung übernehmen, oft mit Einschränkungen, haben andere Schwierigkeiten, herauszufinden, wie sie diese abdecken können, ohne die Bank zu sprengen.
Eine im Oktober von der International Foundation of Employee Benefit Plans unter 205 Unternehmen durchgeführte Umfrage ergab, dass 76 % der Befragten eine GLP-1-Arzneimittelversicherung gegen Diabetes anboten, während nur 27 % eine Versicherung gegen Gewichtsabnahme abschlossen. Aber 13 % der Plansponsoren gaben an, dass sie eine Absicherung für die Gewichtsabnahme in Betracht ziehen.
„Derzeit gibt es bei Arbeitgebern noch viele Fragen“, sagte Julie Stich, Vizepräsidentin für Inhalte bei der International Foundation of Employee Benefit Plans. Zusätzlich zu den hohen Kosten verfügen die Unternehmen nicht über langfristige Daten zur Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen, die eine Deckung stützen könnten, und einige warten einfach ab, bis weitere Informationen vorliegen.
Dennoch sagen viele Sozialversicherungsexperten, es sei eine Frage des Zeitpunkts und nicht der Frage, ob mehr Arbeitgeber die Kosten für GLP-1-Medikamente übernehmen.
Sicherlich steigen die Verschreibungsmengen für GLP-1-Medikamente zur Gewichtsreduktion sprunghaft an. Novo Nordisk wurde kürzlich aufgrund der Begeisterung der Anleger über den Adipositas-Markt zum größten börsennotierten Unternehmen Europas und hat gerade eine große Akquisition getätigt, um die Produktionskapazität für GLP-1-Behandlungen aufgrund der Nachfrage zu erhöhen, indem es den Medikamentenhersteller Catalent für 16,5 Milliarden US-Dollar kaufte, um die Nachfrage zu steigern Die Lieferung von Wegovy und Diabetes schoss Ozempic.
Unterdessen wurden die jüngsten Ergebnisse von Eli Lilly durch die Einführung von Zepbound beflügelt, das Anfang November die Genehmigung der US-Aufsichtsbehörden erhielt und im vierten Quartal einen Umsatz von 175,8 Millionen US-Dollar einbrachte. Die optimistischste Einschätzung der Wall Street geht von einem Medikament aus, das im ersten Jahr auf dem Markt einen Umsatz von mehr als einer Milliarde Dollar erzielen und schließlich zum größten Medikament aller Zeiten werden kann.
Hier erfahren Sie, was Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die sich verändernde Landschaft bei Medikamenten zur Gewichtsabnahme und beim Krankenversicherungsschutz wissen müssen.
Die jährlichen Kosten liegen bei 18.000 US-Dollar pro Mitarbeiter
Mindestens 70 % der 18 wichtigsten kommerziellen Krankenversicherungen, die das Tufts Medical Center in seiner Datenbank für Spezialmedikamente erfasst, decken GLP-1-Medikamente gegen Fettleibigkeit ab, mit unterschiedlichen Einschränkungen. Aber die größten Unternehmen in den USA sind im Allgemeinen selbstversichert und haben daher das Sagen, wenn es um den Versicherungsschutz geht – und für sie sind die Kosten ein großes Problem.
Staaten können entscheiden, ob sie Medikamente zur Gewichtsreduktion im Rahmen von Medicaid abdecken, was bedeutet, dass die Deckung laut einem Bericht von KFF variieren kann. Der Bundesstaat North Carolina hat kürzlich beschlossen, die Kostenübernahme von Medikamenten gegen Fettleibigkeit für Staatsbedienstete einzustellen.
Medicare deckt keine Medikamente zur Gewichtsreduktion ab, mit Ausnahme von Patienten mit Typ-2-Diabetes. Bemerkenswerterweise sind 76 % der älteren Erwachsenen der Meinung, dass Medicare verschreibungspflichtige Medikamente zur Gewichtskontrolle abdecken sollte, so die jüngsten Erkenntnisse der National Poll on Healthy Ageing.
Bei 1.500 US-Dollar pro Monat könnten Arbeitgeber 18.000 US-Dollar pro Jahr für die Lieferung von Medikamenten zur Gewichtsabnahme an einen Mitarbeiter zahlen, sagte Greg Stancil, ein leitender Kundenbetreuer bei Scott Benefit Services. Wenn Sie beispielsweise 56 Mitarbeiter haben, die das Medikament einnehmen, sind das über 1 Million US-Dollar pro Jahr. Das sind Kosten, die „im Jahr 2022 einfach nicht existierten, jetzt haben sie diese potenziellen langfristigen Kosten und versuchen herauszufinden, was sie damit anfangen sollen“, sagte Stancil.
„Der Balanceakt besteht darin, ein solides Leistungspaket aufrechtzuerhalten, damit Mitarbeiter eingestellt und gehalten werden können, aber auch die Kosten dieses Pakets zu verwalten, um die Kosten für Mitarbeiter und Arbeitgeber niedrig zu halten“, sagte Stancil. „Jeder Arbeitgeber würde gerne alles abdecken, um alle glücklich zu machen, aber irgendjemand muss dafür bezahlen.“
Arbeitgeber, die bereits Medikamente zur Gewichtsreduktion anbieten, sagen, dass es sich lohnt
Laut einer Umfrage von Accolade, einem Unternehmen für personalisierte Gesundheitsfürsorge, geben 99 Prozent der Unternehmen, die bereits GLP-1 abdecken, an, dass sie planen, diese weiterhin abzudecken. Als Gründe für die Absicherung nennen diese Arbeitgeber unter anderem eine höhere Mitarbeiterzufriedenheit und ein höheres Wohlbefinden, ein verstärktes Engagement in anderen Wohlfühlprogrammen und eine Verbesserung anderer Gesundheitszustände.
„Führungskräfte in der Personalabteilung wissen, dass dies etwas ist, was sich die Mitarbeiter wünschen, weil viele Menschen tatsächlich abnehmen wollen“, sagte James Wantuck, stellvertretender Chief Medical Officer bei Accolade.
BMI, Fettleibigkeit und Fragen zur Plangestaltung
Es gibt offensichtliche Vorteile des Abnehmens und die damit verbundenen gesundheitlichen Vorteile, aber es gibt noch andere Gesundheits- und Kostenbedenken, die Arbeitgeber berücksichtigen müssen.
Wie hoch könnte die Auslastung im Unternehmen sein? Wer sollte versichert sein? Sollte es Einschränkungen geben, z. B. wenn jemand eine Adipositas-Diagnose hat oder der BMI über einem bestimmten Grenzwert liegt?
Laut der Umfrage der International Foundation of Employee Benefits Plans verlangen die meisten Unternehmen (79 %), die diese Medikamente abdecken, von ihren Versicherten, dass sie einige Hürden überwinden, bevor der Versicherungsschutz genehmigt wird. Dazu gehört auch, dass eine vorherige Genehmigung erforderlich ist; Anwendung der Stufentherapie (32 %), die zunächst den Einsatz anderer, kostengünstigerer Medikamente erfordert; und spezifische Zulassungsvoraussetzungen (16 %). Die Umfrage ergab außerdem, dass Unternehmen, die gegebenenfalls mehrere Kostenkontrollen auswählen dürfen, auch jährliche und lebenslange Höchstwerte verwenden. Vierzehn Prozent der Befragten, die diese Medikamente abdecken, gaben an, dass sie über keine Mechanismen zur Kostenkontrolle verfügen.
Potenzielle langfristige Kosten für Arbeitgeber sind ein Problem und eine besonders schwierige Berechnung, da niemand wirklich weiß, wie lange Menschen die Medikamente einnehmen müssen, um eine langfristige Wirksamkeit zu erzielen, während das Absetzen der Medikamente mit einer erneuten Gewichtszunahme verbunden ist.
Arbeitgeber hätten „wirklich Schwierigkeiten, Kosten und Nutzen abzuwägen“, sagte Stich.
Obwohl GLP-1-Medikamente teuer sind, machen sie laut Daten der International Foundation of Employee Benefit Plans derzeit nur 6,9 % der jährlichen Ansprüche aus.
Wie Verbraucher versuchen können, in der Zwischenzeit zu sparen
Verbraucher, deren Unternehmen die Medikamente nicht abdecken, sind in einer schwierigen Lage. Viele werden gezwungen sein, aus eigener Tasche zu zahlen oder zu verlieren, sagte Brian O’Connell, ein Analyst, der den Versicherungsmarkt für InsuranceQuotes.com abdeckt. „Es hängt wirklich von Ihrem Bankkonto ab. Wenn Sie 45.000 US-Dollar im Jahr verdienen, eine Hypothek haben und ein Kind auf dem College sind, gibt es nur begrenzte Möglichkeiten“, sagte O’Connell.
Zunächst sollten sich Arbeitnehmer bei ihrem Arbeitgeber über die konkreten Leistungen informieren, sagte Wantuck. In manchen Fällen sind diese Medikamente möglicherweise abgedeckt, es können jedoch Einschränkungen oder Anforderungen gelten, z. B. ein BMI-Grenzwert, um qualifiziert zu sein, oder der Mitarbeiter muss möglicherweise an einem Trainings- oder Diätprogramm teilnehmen.
Verbraucher mit gewerblicher Versicherung können möglicherweise Unterstützung durch den Hersteller erhalten, wenn sie Anspruch auf Sparprogramme haben. Auf den Websites von Wegovy und Zepbound sind die Bedingungen für möglicherweise geltende Herstellerrabattprogramme aufgeführt. Bei Wegovy müssen Sie beispielsweise ein Rezept haben und können nicht in einen Tarif aufgenommen werden, bei dem das Medikament abgedeckt ist. Verbraucher sollten die Beschränkungen sorgfältig lesen.
Laut Novo Nordisk haben etwa 50 Millionen erwachsene Amerikaner einen Versicherungsschutz für Medikamente gegen Fettleibigkeit – 40 Millionen über eine kommerzielle Versicherung und 10 Millionen über Medicaid – und etwa 80 % der Wegovy-Patienten in den USA mit kommerziellem Versicherungsschutz zahlen 25 US-Dollar pro Monat oder weniger. Für kommerziell versicherte Patienten, die keinen Versicherungsschutz haben oder ihre Rezepte nicht bar bezahlen (aber keine staatlichen Begünstigten sind), nennen Novo Nordisk und Eli Lilly potenziell erhebliche Einsparungen gegenüber dem vollen Verkaufspreis: bis zu 500 US-Dollar, laut Novo Nordisk. und laut Eli Lilly bis zu 50 %, obwohl monatliche und jährliche Obergrenzen für Rabatte gelten.
„Für Verbraucher schadet es nie, nach Gutscheinen oder Rabatten von Herstellern zu suchen und diese zu beantragen“, schrieb Krutika Amin, stellvertretende Direktorin der Organisation für Gesundheitspolitik, Forschung und Nachrichten KFF, in einer E-Mail. „In bestimmten Fällen lautet die Antwort vielleicht nein, aber in anderen Situationen könnten Patienten mehrere hundert Dollar sparen.“
Amin fügte hinzu, dass, je mehr Hersteller in den GLP-1-Markt eintreten, die Hersteller möglicherweise konkurrierende Rabatte anbieten, um Patienten dazu zu bewegen, sich für ihr Medikament zu entscheiden. „Der Markt ist noch neu, aber da sich die Nachfrage stabilisiert und es mehr Wettbewerb auf dem GLP-1-Markt gibt, können Hersteller die Preise ändern, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Selbst wenn die Antwort also beim letzten Mal „Nein“ wäre, könnte es sich lohnen, die Augen offen zu halten.“ Sie schrieb.
Der Blick ins Ausland, wie ihn einige US-Verbraucher bei hochpreisigen Medikamenten tun, dürfte in diesem Fall zumindest derzeit weniger hilfreich sein. Während jüngste KFF-Untersuchungen darauf hindeuten, dass die Preise in den USA selbst mit Gutscheinen und Rabatten höher sind als in anderen großen, wohlhabenden Ländern, sagte Amin, dass es möglicherweise nicht möglich sei, diese Medikamente zu bekommen, da in den Ländern ein Mangel an Menschen herrscht, die diese Medikamente gegen Diabetes einnehmen im Ausland.
In der Zwischenzeit gehen Leistungsberater davon aus, dass sich das Deckungsproblem angesichts des Bedarfs und der langfristigen Vorteile, die diese Medikamente bieten können, irgendwann von selbst lösen wird.
„Es ist eine Frage der Zeit, bis die meisten Unternehmen diese Medikamente in irgendeiner Weise abdecken“, sagte Wantuck. „Es gibt viele Beweise dafür, dass sie Menschen beim Abnehmen helfen und wirklich schwere Krankheiten wie Schlaganfall und Herzinfarkt verhindern. Es wird immer schwieriger, diese Medikamente nicht zu bezahlen, weil die Vorteile so groß zu sein scheinen.“