Im August stellte das Weiße Haus einen ehrgeizigen Plan vor, um mit der Bereitstellung von Auffrischungsdosen des COVID-19 Impfstoffe für alle amerikanischen Erwachsenen. Selbst unter den entschiedenen Impfbefürwortern stieß diese Ankündigung auf Widerstand. Die beiden Spitzenbeamten des Office of Vaccines Research and Review der FDA kündigten ihre Pläne an, die Agentur zu verlassen, nachdem sie angeblich mit dem Ansatz des Weißen Hauses nicht einverstanden waren, und die Weltgesundheitsorganisation tadelte die Vereinigten Staaten, weil sie die Verabreichung einer dritten Dosis in Betracht gezogen hatten, während ärmere Länder immer noch Impfraten haben im einstelligen Bereich. Kritiker argumentieren, dass die Daten die Notwendigkeit eines dritten Schusses in den meisten Populationen nicht stützen; Ausnahmen sind ältere Menschen und Immungeschwächte. Am Mittwochabend genehmigte die FDA Auffrischungsdosen für Personen, die ihre Pfizer-Impfstoffe vor mehr als sechs Monaten abgeschlossen haben und über 65 Jahre alt sind oder anderweitig aus gesundheitlichen oder beruflichen Gründen einem hohen Risiko ausgesetzt sind. Am Donnerstag gab ein CDC-Gremium Empfehlungen im Einklang mit der FDA-Zulassung heraus, beschränkte die Definition von „Hochrisiko“ jedoch nur auf medizinische Zustände und schloss Personen aus, deren Jobs sie möglicherweise in verstärktem Kontakt mit dem Virus bringen könnten. (Die CDC hat ihre Empfehlung auch für medizinisch Hochrisikopatienten eingeschränkt. Personen über fünfzig sollten die Auffrischimpfung erhalten; jüngere Personen sollten ihren Arzt konsultieren.) Sobald der Direktor der CDC die Empfehlungen befürwortet, können Personen, die für die Auffrischungsdosen in Frage kommen, beginnen sie sofort zu erhalten.
Diese Woche habe ich mit Céline Gounder über die widersprüchlichen Informationen zu den Auffrischungsdosen des Impfstoffs gesprochen. Gounder ist Epidemiologe und Spezialist für Infektionskrankheiten am Bellevue Hospital und an der Fakultät der Grossman School of Medicine der NYU und war Mitglied des Übergangsteams von Biden-Harris COVID-19 Beirat. (Im November letzten Jahres sprach Isaac Chotiner mit ihr über die Bemühungen, die zweite Welle des Coronavirus einzudämmen.) In zwei Gesprächen, die aus Gründen der Länge und Klarheit redigiert wurden, diskutierten wir, welche Bevölkerungsgruppen von einem dritten Schuss profitieren könnten, der die besten Möglichkeiten, Durchbruchinfektionen zu verhindern, und die möglichen Motive hinter dem Ansatz der Biden-Administration zu Boostern.
Als das Weiße Haus vor einigen Wochen universelle Booster-Impfungen befürwortete, waren viele Wissenschaftler und Ärzte – Sie selbst eingeschlossen – stimmlich unzufrieden. Aber wenn man sich zum Beispiel die Daten aus Israel über die im Laufe der Zeit abnehmende Wirksamkeit von Impfstoffen ansieht, scheint es, dass Auffrischungsimpfung eine Lösung sein könnte.
Was die Daten aus Israel zeigen, ist, dass bei älteren Menschen – die Studien definieren dies als über 60 Jahre alt – der Schutz vor Impfungen, vor schweren Krankheiten, Krankenhausaufenthalten und Tod abnimmt. Sie sahen diesen Rückgang in jüngeren Altersgruppen nicht. Dies sind Ergebnisse, die anderswo repliziert wurden: Im Vereinigten Königreich, in den Vereinigten Staaten sowie in anderen Ländern haben wir ein ähnliches Muster gesehen. Es liegt wahrscheinlich daran, dass das Immunsystem älterer Menschen nicht so jung und rüstig ist, genauso wie ihre Knochen und Gelenke nicht jung und rüstig sind, sodass ihr Immunsystem nicht so gut auf die Impfung reagiert.
Was wir auch gesehen haben, und das ist typisch für jeden Impfstoff, ist, dass Sie direkt nach der Impfung einen großen Anstieg der Antikörperspiegel im Voraus bekommen. Aber das ist nicht der einzige Teil Ihres Immunsystems, der eingreift; Ihr Immunsystem bildet eine Gedächtnisreaktion durch Gedächtniszellen. Und so können die Antikörper im Laufe der Zeit zurückfallen, aber Ihre Gedächtniszellen sind immer noch da. Wenn Sie dann einer Infektion ausgesetzt sind, kommen Ihre Gedächtniszellen in Gang und Sie erhalten einen weiteren Anstieg von Antikörpern. Das Problem ist, dass es ungefähr drei bis fünf Tage dauert, bis Ihre Immunzellen anfangen, Antikörper zu bilden, und in dieser Zeit kann das Virus Sie immer noch infizieren und sich vermehren – die Inkubationszeit mit der Delta-Variante zum Beispiel beträgt ungefähr vier bis fünf Tage. Ihr Immunsystem erstickt es im Keim, bevor Sie wirklich krank werden, aber Sie könnten immer noch eine bahnbrechende Infektion bekommen.
So funktionieren die meisten Impfstoffe. Sie verhindern nicht alle Infektionen – das nennen wir „Sterilisierende Immunität“, und das ist eigentlich ziemlich selten. Die meisten Impfstoffe verhindern, dass die Infektion abhebt und Sie krank macht. Eines der Probleme bei dieser ganzen Debatte um Booster besteht darin, dass die Menschen sehr unrealistische Erwartungen hatten, was Impfstoffe können oder nicht können. Sie denken, dass Durchbruchinfektionen ein Versagen der Impfstoffe sind, obwohl es eigentlich ziemlich vorhersehbar und normal ist.
Bedeutet das, dass Booster nicht benötigt werden?
Wir haben in drei Gruppen einen deutlichen Verlust des Schutzes vor schweren Krankheiten, Krankenhausaufenthalten und Todesfällen festgestellt. In zwei dieser Gruppen – ältere Menschen und stark immungeschwächte Menschen – liegt dies daran, dass ihre Immunantwort nicht so stark ist und der Schutz von dort nachlässt. Daher ist es sinnvoll, ihnen eine Auffrischungsdosis zu geben. Die Hoffnung ist, dass es nicht nur ihre Antikörperspiegel erhöht, sondern auch ihre Gedächtniszellenantwort. Das wird sie langfristig schützen.
Die andere Gruppe, in der eine Auffrischungsdosis sinnvoll ist, ist die Bevölkerung in Langzeitpflegeeinrichtungen. Dies ist die Gruppe, in der wir so viele bahnbrechende Fälle gesehen haben, und dies ist normalerweise auf eine Pflegekraft oder einen Besucher zurückzuführen, der nicht geimpft ist, sich in seiner Gemeinde infiziert hat und die Infektion in das Pflegeheim bringt. Dies führt zu Durchbruchsinfektionen bei Geimpften im Pflegeheim. Die Bevölkerung von Pflegeheimen ist in der Regel älter und medizinisch gebrechlicher, so dass es medizinisch gesehen bereits eine Kreuzung zwischen Alter und hohem Risiko ist. Und dann befinden Sie sich in dieser Gemeinschaftsumgebung, in der sich ein Virus leicht verbreiten kann.
Das heißt, Sie werden noch besser geschützt, wenn Pflegepersonal und Besucher in einem Pflegeheim geimpft werden. Dies trägt dazu bei, das Risiko zu verringern, das Virus überhaupt in diese Einrichtung zu bringen.
Ist eine Auffrischimpfung Ihrer Meinung nach für Menschen, die nicht zu diesen Bevölkerungsgruppen gehören, hilfreich?
Wenn alles, was Sie tun, Ihre Antikörperspiegel für drei bis sechs Monate vorübergehend erhöht, und Sie dann in Bezug auf Ihre Gedächtnisimmunität wieder da sind, wo Sie waren, haben Sie den langfristigen Verlauf Ihrer Immunität nicht wirklich verändert . Sie müssen sich wirklich fragen: Was wollen Sie mit diesem vorübergehenden drei- bis sechsmonatigen Antikörperschub erreichen? Es könnte ein Argument für Booster sein, wenn Sie einen massiven Anstieg haben und Sie auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe sehr gezielt sein können – zum Beispiel Rikers Island, wo es zu einem Anstieg der Übertragung und Infektionen kommt. Sie könnten jeden im Gefängnis erneut impfen und die Übertragung stoppen. Das ist buchstäblich eine gefangene Bevölkerung. Aber wenn Sie davon sprechen, der allgemeinen Bevölkerung zusätzliche Dosen zu verabreichen, werden Sie nicht wirklich in der Lage sein, eine solche intensive Wirkung zu erzielen. Sie würden einen viel größeren Einfluss haben, wenn Sie nicht geimpfte Personen impfen.
Wenn die Daten klar sind, dass diese Gruppen mit geringerem Risiko nur einen minimalen Vorteil haben, warum spricht das Weiße Haus dann von universellen Boostern?
Sie können die Impfinfrastruktur nicht an einem Tag vergrößern – Sie müssen mit den Leuten zusammenarbeiten, die die Impfung durchführen. Das bedeutet die großen Einzelhandels-Apothekenketten, die großen Gesundheitssysteme, die lokalen und staatlichen Gesundheitsbehörden, alle großen Akteure, wenn es um die Erledigung der Impfarbeit geht. Einige dieser Parteien – insbesondere die Einzelhandels-Apothekenketten – hatten ihr Impfpersonal aufgestockt, und seitdem haben sie es reduziert, weil sie nicht das Volumen hatten [of demand]. Was mir gesagt wurde ist das [the White House messaging about boosters] geht es wirklich darum, den Impflingen die Vorlaufzeit zu geben, um ihre Belegschaft aufzustocken und sich in Bezug auf die Impforte, die zu impfenden Materialien – nicht so sehr den eigentlichen Impfstoff, sondern alle anderen Materialien – vorzubereiten und all diese einsatzbereit zu haben , Logistikpläne vorhanden. [A White House spokesperson said that the messaging was based on “the independent recommendation of the nation’s top doctors at the Department of Health and Human Services.”]
Gibt es einen expliziten Nachteil, eine zusätzliche Dosis zu erhalten, wenn Sie nicht zu einer dieser Populationen gehören, oder gibt es eher keinen ausreichenden Vorteil?
Der Nachteil ist wahrscheinlich eher theoretischer Natur. Wir haben Fälle von Myokarditis, einer Herzentzündung, bei jüngeren Männern gesehen, typischerweise im Teenager- und Zwanzigerjahre, die entweder den Pfizer- oder Moderna-Impfstoff erhalten haben. Dies hat nicht zu dauerhaften Komplikationen geführt, kann aber kurzfristig unangenehm sein. Wir wissen nicht, ob bei einer dritten Dosis ein erhöhtes Myokarditis-Risiko besteht – es ist sehr selten, daher würde es eine Weile dauern, bis ein erhöhtes Risiko erkannt wird. Der andere Nachteil sind die Kosten, sowohl in Bezug auf den Impfstoff selbst als auch in Bezug auf alle Einrichtungs- und Personalkosten, um den Menschen ihre Auffrischungsdosis zu besorgen.
Und was ist der Vorteil? Wenn Sie bereits vollständig geimpft sind, sinkt der Nutzen für den Schutz dieser zusätzlichen Dosis des Impfstoffs im Vergleich zu dem, was sie tun wird, wenn sie sich im Arm einer anderen Person in Ihrer Gemeinde befindet. Sie müssen das Risiko in Bezug auf Ihre Risikominderung durch Impfung, multipliziert mit dem Risiko in der Gemeinschaft, betrachten. Sie als Einzelperson werden am meisten von der Risikominderung in der Gemeinschaft profitieren, wenn Sie bereits vollständig geimpft sind. Und das geht am besten, indem man noch nicht geimpfte Menschen impft.
Das ist eine Frage des effizientesten Einsatzes unserer Impfstoffversorgung.
Und es ist immer noch ein knappes Angebot, wissen Sie – nicht nur in den Vereinigten Staaten, sondern auf der ganzen Welt. Weniger als vier Prozent der Menschen in Afrika wurden geimpft, und das wird der Inkubator für neue Varianten sein, die unsere Erholung der Pandemie gefährden werden. Das ist nicht humanitär. Hier geht es nicht um Großzügigkeit. Hier geht es im Wesentlichen um Eigeninteresse: Wenn Sie tatsächlich daran interessiert sind, auf die andere Seite zu gehen, müssen Sie anfangen, auf Menschen zu achten, die nicht geimpft sind – nicht nur hier, sondern im Rest der Welt.