Drei Teenager-Mädchen, die sich das Leben nahmen, wurden von einer in Schwierigkeiten geratenen Stiftung für psychische Gesundheit im Stich gelassen, so eine vernichtende Reihe von Berichten.
Christie Harnett (17), Nadia Sharif (17) und Emily Moore (18) starben acht Monate vor der Pandemie im Krankenhaus.
Die Berichte, die von NHS England in Auftrag gegeben und gemeinsam veröffentlicht wurden, identifizierten erstaunliche 120 Mängel in ihrer Pflege und „systemische“ Probleme innerhalb des Tees, Esk and Wear Valleys Foundation NHS Trust (TEWV), die eine Schlüsselrolle beim Tod der Teenager spielten.
Das West Lane Hospital in Middlesbrough, wo alle drei wegen psychischer Probleme behandelt wurden, hatte „instabile und überlastete Dienste“, die zu den „Hauptursachen“ für den Tod von Christie und Nadia gehörten.
Die Familien der drei Mädchen forderten heute gemeinsam eine öffentliche Untersuchung.
Christie Harnett, 17 (im Bild), wurde zwei Jahre zuvor zunächst an das Essstörungsteam des NHS Trust verwiesen. Sie litt unter Gewichtsverlust, weil sie nicht richtig aß, und wurde später nach Selbstverletzung und aggressivem Verhalten nach dem Mental Health Act inhaftiert. Sie wurde von ihrer Familie als akademisch begabt mit einem Talent für Kunst und einer Liebe zu Musicals und Shopping beschrieben
Nadia Sharif, 17 (im Bild), stand fünf Jahre lang unter der Obhut des Trusts, bevor sie sich das Leben nahm und bei der das Asperger-Syndrom diagnostiziert wurde. Der Teenager hatte Ambitionen, Buchhalterin zu werden, und genoss es, sich fit zu halten, sagte ihre Familie
Emily Moore, 18 (im Bild), wurde ebenfalls im West Lane Hospital behandelt, aber mit 18 Jahren in das Lanchester Road Hospital in Durham verlegt, wo sie im Februar 2020 starb. In ihren letzten 12 Monaten gab es 200 selbstverletzende Vorfälle, und es wurde wenig Rücksicht genommen zu den Bedenken ihres Vaters über sie, fand der Bericht. Es gab einen „vollständigen Vertrauensbruch“ zwischen ihren Eltern und dem Trust
Sie sagten: „Unsere schönen Mädchen hätten auf diese Weise nicht im Stich gelassen werden dürfen, und wir brauchen die Antworten auf viele weitere Fragen.
„Nicht nur für uns, sondern auch für viele andere Familien, die wir kennen, haben den Schmerz erlitten, einen geliebten Menschen zu verlieren, der nicht hätte sterben sollen, sondern angemessen gepflegt werden sollte.
“Wir fordern die Regierung auf, eine öffentliche Untersuchung einzuleiten, die sich mit diesem Trust und den landesweit angebotenen Diensten für junge Menschen in Krisen befasst.”
Sowohl Christie als auch Nadia starben 2019 in der Obhut des West Lane Hospital.
Christie wurde ursprünglich zwei Jahre zuvor an das Team für Essstörungen des NHS Trust verwiesen. Sie litt unter Gewichtsverlust, weil sie nicht richtig aß, und wurde später nach Selbstverletzung und aggressivem Verhalten unter dem Mental Health Act inhaftiert.
Sie wurde von ihrer Familie als akademisch begabt mit einem Talent für Kunst und einer Liebe zu Musicals und Shopping beschrieben.
„Christie war eine schöne, mutige, fürsorgliche, unabhängige junge Frau mit einem feurigen Temperament und Geist“, sagte ihre Familie. „Mit ihr war es nie langweilig, vor allem mit ihrem überragenden Sinn für Humor.“
Aber sie entwickelte eine komplexe psychische Störung und verbrachte vor ihrem Tod 603 von 752 Nächten im Krankenhaus. Sie wurde elf Mal auf der Grundlage des Mental Health Act inhaftiert und es wurden 170 Vorfälle von Selbstverletzung registriert.
Der Bericht eines unabhängigen Beratungsunternehmens mit Sitz in Manchester ergab 29 Probleme bei der „Versorgung“ und 20 Probleme bei der „Dienstleistung“, die dazu beitrugen, dass sie sich im Juni 2019 das Leben nahm.
Dazu gehörten Versäumnisse bei der Risikobewertung, Aufzeichnungen, Pflegeplanung, Unterstützung der Gemeinschaft, Versäumnisse beim Schutz des West Lane Hospital, wo sie sich selbst verletzte, und Mangel an Personal mit entsprechenden Fähigkeiten.
Christies Stiefvater Michael Harnett sagte: „Alle haben sie von oben bis unten im Stich gelassen. Die Tatsache, dass sie sich so oft selbst verletzen konnte, war fast jeden Tag, an dem sie es tat.’
Im Juni gab die Care Quality Commission (CQC) bekannt, dass sie den TEWV wegen Verstößen gegen das Gesundheits- und Sozialgesetz von 2008 im Zusammenhang mit der Pflege von Christie’s strafrechtlich verfolgen werde.
Nadia war fünf Jahre lang in der Obhut des Trusts gewesen, bevor bei ihr das Asperger-Syndrom diagnostiziert wurde und sie sich das Leben nahm. Der Teenager hatte Ambitionen, Buchhalterin zu werden, und genoss es, sich fit zu halten, sagte ihre Familie.
Die Besorgnis über ihr „kontrollierendes Verhalten“ zu Hause nahm jedoch zu, wozu auch gehörte, zu entscheiden, wer in jedem Zimmer sein darf, und andere Familienmitglieder hinauszujagen. Sie griff nach Messern und zwang die Familie, die Polizei zu rufen.
Eine Reihe „schwerwiegender Vorfälle“ führte dazu, dass sie auf der Grundlage des Gesetzes über psychische Gesundheit inhaftiert wurde.
Während sie im West Lane Hospital war, wurde sie laut ihrem Bericht zweimal „unangemessen festgehalten“, wobei das Personal sie rückwärts einen Korridor entlang schleifte, indem es sie unter den Armen festhielt.
In ihrem Fall wurden von den Autoren des Berichts 47 Pflege- und Serviceprobleme identifiziert. Ihre Eltern wurden nicht in die Pflegeplanung einbezogen, dem Personal fehlte es an Kenntnissen über Autismus, und es wurden keine Schulungen und Schutzverfahren eingeleitet, um sie zu schützen.
Emily wurde ebenfalls im West Lane Hospital behandelt, aber mit 18 Jahren in das Lanchester Road Hospital in Durham verlegt, wo sie im Februar 2020 starb.
In ihren letzten 12 Monaten gab es 200 selbstverletzende Vorfälle, und den Bedenken ihres Vaters wurde wenig Beachtung geschenkt, so der Bericht.
Es gab einen „vollständigen Vertrauensbruch“ zwischen ihren Eltern und dem Trust.
Insgesamt wurden 24 Versorgungs- und Leistungserbringungsprobleme identifiziert.
Misserfolge im West Lane Hospital trugen in ihrem Fall nicht zu ihrem Tod bei.
Der Bericht stellte jedoch fest, dass der Übergang zur Erwachsenenversorgung und das Versäumnis, die Ligaturrisiken auf ihrer Station im Lanchester Road Hospital anzugehen, einen „direkten Einfluss“ auf ihren Tod hatten.
Brent Kilmurray, Vorstandsvorsitzender von TEWV, sagte, er habe sich „vorbehaltlos für die inakzeptablen Mängel“ bei der Betreuung der drei Teenager entschuldigt.
Das West Lane Hospital in Middlesbrough, wo alle drei wegen psychischer Probleme behandelt wurden, hatte „instabile und überlastete Dienste“, die zu den „Hauptursachen“ für den Tod von Christie und Nadia gehörten. Misserfolge im West Lane Hospital in Emilys Fall trugen nicht zu ihrem Tod bei
“Die Mädchen und ihre Familien haben etwas Besseres verdient, während sie unter unserer Obhut waren.” Er fügte hinzu: “Wir müssen alles in unserer Macht Stehende tun, um sicherzustellen, dass sich diese Fehler niemals wiederholen können.”
Margaret Kitching, die leitende Krankenschwester des NHS England, Nordosten und Yorkshire, sagte: „Diese Berichte sind sehr schwierig zu lesen, und unsere Gedanken sind bei den Familien dieser drei jungen Menschen.
“Wir haben Maßnahmen zum Schutz der Patienten ergriffen, während wir das Vertrauen unterstützen, das umfassende Verbesserungsprogramm durchzuführen, das auf allen Ebenen von den Stationen bis zu den Vorstandsetagen erforderlich ist.”
Letzten Monat stellte das CQC fest, dass die vom TEWV betriebenen Stationen für Erwachsene mit Autismus und Lernschwierigkeiten im Lanchester Road Hospital und am Bankfields Court in Middlesbrough unzureichend waren.
Das West Lane Hospital wurde als Acklam Road Hospital wiedereröffnet und wird von einem anderen NHS-Trust betrieben.
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