Gefährliche medizinische Fehler, die zum Tod oder zu schweren Verletzungen führten, haben sich in Krankenhäusern in Maryland zwischen 2019 und 2022 mehr als verdreifacht.
Aus einem Bericht des Staates geht hervor, dass es zwischen dem 1. Oktober 2021 und dem 30. September 2022 832 unerwünschte Ereignisse gab, was auch die höchste Zahl seit Beginn der Aufzeichnungen im Jahr 2004 war.
Von den Vorfällen des letzten Jahres wurden 769 als die schwersten oder Ereignisse der Stufe 1 eingestuft. als nachteilig definiert Vorfälle, die zum Tod oder zu einer schweren Behinderung führen.
In einem Fall wurde ein Patient an einem Bein operiert und das andere Bein musste aufgrund einer schwerwiegenden medizinischen Komplikation amputiert werden.
In einem anderen Fall im Jahr 2021 starben drei Menschen, nachdem ein Wartungsarbeiter versehentlich eine unbeschriftete Sauerstoffleitung abgesperrt hatte.
Bei einem weiteren Fehler wurde einem Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht fast zwei Wochen lang die falsche Dosis Steroide verabreicht.
Die obige Grafik zeigt die Anzahl der gemeldeten unerwünschten Ereignisse in Krankenhäusern in Maryland von 2004 bis 2022
Die obige Grafik zeigt den Vergleich verschiedener Arten von unerwünschten Ereignissen in Krankenhäusern in Maryland zwischen 2021 und 2022
Die obige Grafik zeigt die Anzahl verschiedener Arten von unerwünschten Ereignissen in Krankenhäusern in Maryland im Geschäftsjahr 2022
Die Gesamtereignisse im Jahr 2022 waren ein Anstieg von 52 Prozent gegenüber 2021 und der höchste, den der Staat jemals seit Beginn der Datenerhebung im Jahr 2004 verzeichnet hat.
Der Bericht, der teilweise Personalschwund und Versorgungsengpässe während der Covid-19-Pandemie für die Zunahme unerwünschter Ereignisse verantwortlich machte, umfasste Ergebnisse von 62 Krankenhäusern im gesamten Bundesstaat Maryland, gab jedoch nicht an, in welchen Krankenhäusern welche Ereignisse auftraten.
Die Leapfrog Group, eine private Organisation, die Krankenhaussicherheitskennzahlen bewertet, belegte in Maryland den 35. Platz für Patientensicherheit und vergibt nur neun Krankenhäusern im Bundesstaat die höchste Sicherheitsbewertung der Stufe A.
80 Prozent der unerwünschten Ereignisse waren Druckverletzungen, Stürze, Verzögerungen bei der Behandlung und chirurgische Ereignisse. Im Jahr 2022 stiegen die körperlichen und sexuellen Übergriffe im Krankenhaus um 75 Prozent.
Basierend auf den Ergebnissen betonten die Autoren des Berichts, dass Krankenhäuser der Sicherheit Priorität einräumen und Prozesse optimieren sollten, um Systemausfälle zu verhindern, die zu schwerwiegenden Fehlern führen könnten.
Im Rahmen des Berichts hoben die Autoren mehrere beobachtete unerwünschte Ereignisse hervor und lieferten „gelernte Erkenntnisse“, um das Krankenhauspersonal bei der Vermeidung zukünftiger ähnlicher Ergebnisse zu unterstützen.
Dekubitus bzw. Dekubitus und Dekubitus verzeichneten den größten Anstieg und verdoppelten sich etwa von 184 im Jahr 2021 auf 375 im Jahr 2022.
Hierbei handelt es sich um Verletzungen der Haut und des Weichgewebes, die durch ständigen oder längeren Druck auf die Haut entstehen, beispielsweise wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum bewegungslos in einem Krankenhausbett liegt.
Stürze waren die zweithäufigsten unerwünschten Ereignisse und verzeichneten einen leichten Anstieg von 136 auf 148.
Bei einem Sturz stürzte eine Patientin in ihrem Zimmer, schlug sich den Kopf und erlitt ein Subduralhämatom oder Blutungen im Gehirn. Nachdem Symptome wie Übelkeit und Kopfschmerzen auftraten, ergaben Tests den Zustand der Patientin, sodass sie in eine andere Einrichtung verlegt und einer Gehirnoperation unterzogen werden musste.
Laut einer bundesstaatlichen Studie sterben jedes Jahr eine Viertelmillion Amerikaner aufgrund einer Fehldiagnose in der Notaufnahme
Laut einem Bundesbericht sterben jedes Jahr eine Viertelmillion Amerikaner, weil in der Notaufnahme eine Fehldiagnose gestellt wird.
Für die Zukunft empfehlen die Autoren des Berichts, dass die Patienten auf ihr Sturzrisiko hin untersucht und über ihr Sturzrisiko aufgeklärt werden, dass das Krankenhauspersonal mehrere Tests auf Kopfverletzungen durchführt und dass Betten und Sturzalarme betriebsbereit sind.
Zu den unerwünschten chirurgischen Ereignissen zählen alle im Körper des Patienten zurückgebliebenen Fremdkörper, Todesfälle bei gesunden Patienten, die sich risikoarmen Eingriffen unterziehen, und unerwartete Todesfälle während oder unmittelbar nach der Operation.
Diese Vorfälle haben sich von 31 Ereignissen im Jahr 2021 auf 64 im Jahr 2022 verdoppelt.
Bei einem dieser im Bericht hervorgehobenen Ereignisse entwickelte ein postoperativer Patient, der an einem seiner Beine operiert wurde, eine Erkrankung am anderen Bein, das sogenannte Kompartmentsyndrom, bei dem der Druck in den Muskeln gefährliche Werte annimmt und die Sauerstoff- und Durchblutung gefährdet .
Dem Bericht zufolge ordnete der niedergelassene Arzt nicht die üblichen Beurteilungsverfahren an, sodass das Pflegepersonal den Patienten nicht so oft untersuchte, wie es eigentlich nötig wäre, um nach der Operation auf Komplikationen zu achten.
Über Nacht verschlechterte sich der Gesundheitszustand des Patienten und sein Chirurg wurde nicht sofort informiert. Am nächsten Morgen hatte sich der Zustand des Patienten über die Behandlung hinaus verschlechtert und er wurde zur Amputation der Unterschenkel in den Operationssaal zurückgeschickt.
Hätten die korrekten Untersuchungen durchgeführt oder mehr Beobachtungen des Patienten gemacht, so heißt es in dem Bericht, wäre das Kompartmentsyndrom möglicherweise früher erkannt worden und das Ergebnis wäre möglicherweise anders ausgefallen.
In mehr als 50 Fällen führten Verzögerungen bei der Behandlung zu unerwünschten Ergebnissen. Ein Beispiel, auf das sich der Autor des Berichts konzentrierte, war der Tod eines Patienten, der auf unsachgemäße Überwachung und unklare Kommunikation zurückzuführen war und dazu führte, dass das Pflegepersonal den Herzstillstand des Patienten versäumte.
Zu den gewonnenen Erkenntnissen gehörten die Bewertung von Alarmen und der Funktionalität von Überwachungsgeräten, die Sicherstellung, dass das Personal alle Funktionen von Überwachungsgeräten kennt, sowie die Entwicklung und Optimierung eines Prozesses für die abteilungsübergreifende Kommunikation.
Zu den weiteren unerwünschten Ereignissen, die im Bericht aufgeführt wurden, gehörte, dass einem Frühgeborenen 13 Tage lang die vierfache maximale Tagesdosis eines Steroids verabreicht wurde. Mehrere Mitarbeiter des Krankenhauses überprüften die Dosierung und Anweisungen und konnten den Fehler nicht feststellen.
Ein anderer sah, wie eine Frau mit einer bipolaren Störung in der Vorgeschichte die Notaufnahme unentdeckt verließ, während sie auf die Aufnahme in die Verhaltensmedizinabteilung wartete. Anschließend beging sie Selbstmord, indem sie von einer Brücke in den Fluss sprang.
Krankenhäuser sind verpflichtet, unerwünschte Ereignisse der Stufe 1 dem Staat zu melden und zu untersuchen, was den Schaden verursacht hat, und dem Staat einen Plan vorzulegen, in dem ihre Pläne zur Behebung etwaiger Probleme dargelegt werden.
Während der Staat die Pläne genehmigt, macht er die unerwünschten Ereignisse oder die daraus resultierenden Lösungen nicht öffentlich.
Der Bericht führte einen Teil des Anstiegs auf die Covid-19-Pandemie zurück. Seit der Pandemie ist im Vergleich zu den Vorjahren ein deutlicher Anstieg der Meldungen über unerwünschte Ereignisse der Stufe 1 zu verzeichnen.
Und Covid-19 habe „erhebliche negative Auswirkungen auf das Gesundheitssystem“ gehabt.
Weiter hieß es: „Gesundheitsorganisationen standen vor einer Vielzahl von Herausforderungen, darunter Änderungen in den Arbeitsabläufen, Lieferengpässe und ein Rückgang der Belegschaft.“
Darüber hinaus stellen die Autoren fest, dass der Bericht hervorhebt, dass Menschen zwar Fehler machen können, das Problem jedoch nicht bei schlechten Menschen im Gesundheitswesen liegt, sondern bei guten Menschen, die in schlecht konzipierten Systemen arbeiten, die das Risiko von Fehlern erhöhen.
In dem Bericht wird der Anstieg teilweise auf Gesundheitsorganisationen mit strafenden Richtlinien zurückgeführt, die dazu führen könnten, dass Mitarbeiter zögern, Fehler zu melden oder Probleme zu dokumentieren. Diese Untätigkeit kann zu einer „Kultur der Selbstgefälligkeit und der Fortsetzung von Maßnahmen zur Patientensicherheit“ beitragen.
Um dies zu vermeiden, müssen Gesundheitseinrichtungen laut den Autoren eine Kultur der gemeinsamen Verantwortung und koordinierter Reaktionen schaffen, um auftretende Probleme zu beheben.