Nach einem Jahrzehnt als Geburtshelferin und Gynäkologin glaubte Marci Bowers, die Wechseljahre zu verstehen. Wann immer sie eine Patientin in den Vierzigern oder Fünfzigern sah, wusste sie, dass sie nach Dingen wie Hitzewallungen, Scheidentrockenheit, Stimmungsschwankungen und Gedächtnisproblemen fragen musste. Und egal, welches Anliegen ein Patient hatte, Bowers verschrieb am Ende fast immer das Gleiche. „Unsere Antwort war immer Östrogen“, sagte sie mir.
Dann, Mitte der 2000er Jahre, übernahm Bowers in Colorado eine Praxis für geschlechtsspezifische Chirurgie. In ihrer neuen Rolle begann sie die Konsultationen damit, jeden Patienten zu fragen, was er von seinem Körper erwartete – eine Frage, die ihr nie beigebracht worden war, Frauen in den Wechseljahren zu stellen. Mit der Zeit gefiel es ihr, heikle Themen wie Vergnügen, Verlangen und Sexualität anzusprechen und sowohl Testosteron als auch Östrogen zu verschreiben. Da wurde ihr klar: Frauen in den Wechseljahren kamen zu kurz.
Die Menopause ist ein körperweiter hormoneller Übergang, der praktisch jedes Organ betrifft, von der Haut über die Knochen bis zum Gehirn. Das Gleiche gilt für den Geschlechtsübergang, der ebenso wie die Wechseljahre von Ärzten und Transgender-Patienten oft als „zweite Pubertät“ bezeichnet wird: eine Achterbahnfahrt körperlicher und emotionaler Veränderungen, ausgelöst durch eine dramatische Veränderung der Hormone. Aber die Medizin hat erst vor Kurzem damit begonnen, die Zusammenhänge zu verstehen. In den letzten Jahren haben einige Ärzte, die typischerweise Transgender-Patienten behandeln – Urologen, geschlechtsspezifische Chirurgen, Sexualmediziner – damit begonnen, sich der Menopausenbehandlung zu widmen und neue Instrumente mitzubringen.
„In vielerlei Hinsicht ist die Transgender-Pflege der Frauenpflege um Lichtjahre voraus“, sagte mir Kelly Casperson, Urologin und zertifizierte Menopause-Betreuerin im US-Bundesstaat Washington. Anbieter, die beides tun, sind mit den Auswirkungen von Hormonen bestens vertraut, haben ein Gespür für Bedenken hinsichtlich der Sexualfunktion und sind einfühlsam gegenüber Menschen, deren Symptome von Anbietern abgetan wurden. Wenn das Ziel der Betreuung in den Wechseljahren nicht nur darin besteht, Frauen beim Überleben zu helfen, sondern ihnen auch ein erfülltes Leben zu ermöglichen, täten die Anbieter gut daran, sich einige Erkenntnisse aus einem Bereich zu leihen, der genau das schon seit Jahrzehnten tut.
Die Beziehung amerikanischer Frauen zu Östrogen war schwierig. In den 1960er Jahren erschienen Bücher wie Für immer feminin, geschrieben vom Gynäkologen Robert A. Wilson, stellte Östrogen als eine magische Substanz dar, die Frauen wieder attraktiv und sexuell verfügbar machen könnte und das Leben in den Wechseljahren „viel angenehmer“ mache. (Die New York Times Später wurde berichtet, dass Wilson vom Hersteller von Premarin, der damals beliebtesten Östrogenbehandlung, bezahlt wurde.) Später wechselte der Pitch zu lebenslanger Gesundheit. Bis 1992 war Premarin das am häufigsten verschriebene Medikament in den Vereinigten Staaten. Bis zum Ende des Jahrzehnts erhielten 15 Millionen Frauen eine Östrogentherapie mit oder ohne Progesteron, um ihre Wechseljahrsbeschwerden zu behandeln.
Dann, im Jahr 2002, kam eine große klinische Studie zu dem Schluss, dass die orale Behandlung mit Östrogen plus Progesteron mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, Herzerkrankungen und Brustkrebs verbunden ist. Die Studie war ein unvollständiger Maßstab für die Sicherheit – sie konzentrierte sich auf ältere Frauen und nicht auf Frauen, die gerade in den Wechseljahren waren, und es wurde nur eine Art von Östrogen getestet –, aber die Verschreibung oraler Östrogene sank immer noch stark, von fast einem Viertel der Frauen über 40 auf etwa 5 Prozent . Trotz dieses Schadens für den Ruf des Hormons häufen sich weiterhin Belege dafür, dass orales Östrogen helfen kann, Knochenschwund zu verhindern und Hitzewallungen und Nachtschweiß zu behandeln, obwohl es das Schlaganfallrisiko bei Frauen über 60 erhöhen kann. Topisches Östrogen hilft bei der Linderung genitaler Symptome Dazu gehören vaginale Trockenheit, Reizungen und Gewebeverdünnung sowie Harnprobleme wie chronische Harnwegsinfekte und Inkontinenz.
Aber Östrogen allein kann nicht alle Wechseljahrsbeschwerden bekämpfen, zum Teil weil Östrogen nicht das einzige Hormon ist, das in den Wechseljahren Mangelware ist; Testosteron ist es auch. Obwohl es Forschern an qualitativ hochwertiger Forschung zur Rolle von Testosteron bei Frauen über 65 Jahren mangelt, wissen sie, dass es bei Frauen vor der Menopause eine Rolle bei der Knochendichte, der Herzgesundheit, dem Stoffwechsel, der Kognition und der Funktion der Eierstöcke und der Blase spielt. Eine Überprüfung aus dem Jahr 2022 kam zu dem Schluss, dass „Testosteron bei Frauen ein lebenswichtiges Hormon für die Aufrechterhaltung der sexuellen Gesundheit und Funktion“ nach der Menopause ist.
Doch jahrzehntelang wurde Testosteron bei der Standardbehandlung in den Wechseljahren größtenteils ignoriert. Der Grund dafür ist zum Teil regulatorischer Natur: Obwohl Östrogen seit 1941 von der FDA für die Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden zugelassen ist, hat die Behörde nie grünes Licht für eine Testosteronbehandlung für Frauen gegeben, vor allem aufgrund der dürftigen Forschung. Das bedeutet, dass Ärzte mit dem Hormon ausreichend vertraut sein müssen, um es off-label verschreiben zu können. Und im Gegensatz zu Östrogen ist Testosteron eine kontrollierte Substanz der Liste III, was mehr Bürokratie bedeutet. Einigen von Caspersons Patientinnen wurde das Testosteron-Rezept von Apothekern vorenthalten; Eine von ihnen wurde gefragt, ob sie sich in einer Geschlechtsumwandlung befinde.
Die andere Hürde ist kultureller Natur. Heutzutage verschreiben Anbieter wie Casperson sowie in den Wechseljahren geschulte Gynäkologen möglicherweise Frauen in den Wechseljahren, die Probleme mit Libido, Erregung und Orgasmus haben, Testosteron. Viele Frauen bemerken bereits nach einigen Monaten Verbesserungen in diesen Bereichen. Aber zuerst müssen sie sich an den Gedanken gewöhnen, ein Hormon zu nehmen, von dem ihnen ihr ganzes Leben lang gesagt wurde, es sei für Männer, und zwar genau dann, wenn ihre Weiblichkeit am schwächsten sein kann (siehe: Für immer feminin). Auch hier kann Erfahrung in der Transgender-Pflege hilfreich sein: Casperson hat vielen transmaskulinen Patienten ähnliche Bedenken hinsichtlich der Verwendung von genitaler Östrogencreme zum Ausgleich der Nebenwirkungen ihrer hohen Testosterondosen aufgezeigt. Die Einnahme von Östrogen, sagt sie diesen Patienten, „bedeutet nicht, dass man nicht der ist, der man sein möchte“, genauso wie die Einnahme von Testosteron die Geschlechtsidentität einer Patientin in den Wechseljahren nicht verändern würde.
Viele Transgender-Gesundheitsanbieter haben auch ihre Fähigkeiten verbessert, offen über Sexualität zu sprechen. „Das gilt insbesondere für diejenigen, die Operationen durchführen, die sich auf das zukünftige Sexualleben einer Patientin auswirken“, sagte mir Blair Peters, ein plastischer Chirurg an der Oregon Health & Science University, der Phalloplastiken und Vaginalplastiken durchführt. Experten, mit denen ich gesprochen habe, darunter Urologen und Gynäkologen mit einer Ausbildung in sexueller Gesundheit, sagten, dass Gynäkologen in dieser Hinsicht oft zu kurz kommen. Obwohl sie ihren Lebensunterhalt mit der Vaginalbehandlung verdienen, kann es ihnen oft unangenehm sein, den Patienten gegenüber sexuelle Bedenken anzusprechen, oder sie haben keine Erfahrung in der Behandlung von Problemen, die über vaginale Trockenheit hinausgehen. Sie können auch fälschlicherweise davon ausgehen, dass sich Bedenken hinsichtlich vaginaler Beschwerden immer auf penetrativen Sex mit einem männlichen Partner beziehen, sagte mir Tania Glyde, eine LGBTQ+-Therapeutin in London und Gründerin der Website Queer Menopause. Eine im Jahr 2022 durchgeführte Umfrage zu Gynäkologie-Facharztprogrammen ergab, dass weniger als ein Drittel über einen speziellen Lehrplan für die Wechseljahre verfügte.
Bowers, die selbst Transgender ist, erzählte mir, dass es ihr erst nach ihrem Wechsel in die Transgender-Pflege leichter fiel, im klinischen Umfeld über Sexualität zu sprechen. Wenn sie heute zur Gynäkologie zurückkehren würde, sagte sie, würde sie ihren Gesprächen mit Patienten im mittleren Lebensalter, die berichten, dass sie sexuelle Probleme haben, einige offene Fragen hinzufügen: „Erzählen Sie mir etwas über Ihre Sexualität. Sag mir, bist du damit zufrieden? Wie lange brauchst du bis zum Orgasmus? Masturbieren Sie? Was benutzt du?”
Die Pflege in den Wechseljahren hat bereits von den jahrzehntelangen Bemühungen queerer Menschen profitiert, die Ärzte dazu gedrängt haben, einer Vielfalt von Erfahrungen mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Untersuchungen, die bis in die 2000er Jahre zurückreichen und Lesben in den Wechseljahren einbeziehen, haben gezeigt, dass weit verbreitete Wechseljahrsstereotypen, etwa die Angst, für Männer attraktiv zu bleiben, und die Trennung zwischen den Mitgliedern eines Paares, alles andere als universell sind. Auch Transsexuelle haben von Fortschritten in der Menopausenpflege profitiert. Da sowohl der Geschlechtswechsel als auch die Wechseljahre mit einem starken Östrogenabfall einhergehen, verlieren viele transmaskuline Männer, die Testosteron einnehmen, auch ihre Periode und erleben eine ähnliche (wenn auch extremere) Version der genitalen Trockenheit und Reizung. Das bedeutet, dass sie von Behandlungen profitieren können, die für Frauen in den Wechseljahren entwickelt wurden, wie Tate Smith, ein 25-jähriger Trans-Aktivist in Großbritannien, erkannte, als er Genitalschmerzen und Schmierblutungen verspürte, nachdem er mit 20 Jahren mit der Einnahme von Testosteron begonnen hatte , verfasste er einen Instagram-Beitrag, in dem er den Begriff prägte transmännliche Wechseljahre um sicherzustellen, dass mehr Transmänner sich des Zusammenhangs bewusst sind.
Je mehr Menopause und Gender Care im medizinischen Umfeld gemeinsam berücksichtigt werden, desto besser sind die Ergebnisse für alle Beteiligten. Dennoch berücksichtigen Studien zur Menopause selten Transmänner und nicht-binäre Menschen sowie jüngere Frauen und Mädchen, die aufgrund einer Krebsbehandlung, einer Operation oder gesundheitlicher Probleme, die die Eierstockfunktion beeinträchtigen, in die Wechseljahre kommen. Obwohl diese Patientenpopulationen nur einen kleinen Teil der Patienten in den Wechseljahren ausmachen, können ihre Erfahrungen Forschern helfen, die Auswirkungen eines niedrigen Östrogenspiegels auf eine Reihe von Körpern zu verstehen. Durch die Abschottung der Wechseljahre von anderen relevanten Bereichen der Medizin können sowohl Frauen in den Wechseljahren als auch Transsexuelle auf bereits vorhandenes Wissen und Behandlungen verzichten.
Im Gegensatz zur Geschlechtsumwandlung wird die Menopause im Allgemeinen nicht gewählt. Aber es kann auch eine Gelegenheit für eine Person sein, Entscheidungen darüber zu treffen, was sie von ihrem sich verändernden Körper erwarten. Nicht alle Frauen in den Wechseljahren machen sich Sorgen um ihre Libido oder sind an der Einnahme von Testosteron interessiert. Genau wie Transgender-Patientinnen verdienen sie Anbieter, die ihnen zuhören, was ihnen am Herzen liegt, und ihnen dann eine umfassende Auswahl an Optionen anbieten, nicht nur eine begrenzte Auswahl, die auf veralteten Vorstellungen davon basiert, was Wechseljahre sein sollen.