Ein einflussreiches Expertengremium hat seine höchste Empfehlung für ein erweitertes Angebot an HIV-Präventionsstrategien für Erwachsene und Jugendliche ausgesprochen. Dieser Schritt sieht vor, dass private Versicherer die Medikamente ohne Zuzahlung oder Selbstbehalt gemäß dem Affordable Care Act abdecken müssen.
Die Empfehlung kommt zu einem Zeitpunkt, an dem die Biden-Regierung darum kämpft, die kostenlose Abdeckung aller Präventionsdienste im Rahmen des ACA aufrechtzuerhalten, nachdem ein texanischer Richter das Mandat für verfassungswidrig erklärt hatte.
Das Urteil richtete sich insbesondere gegen Medikamente, die als Präexpositionsprophylaxe (oder PrEP) zur HIV-Prävention zugelassen sind, und argumentierte, dass die Verpflichtung zu deren Abdeckung die religiösen Rechte der Arbeitgeber verletze.
In den neuen Empfehlungen, die am Dienstag in JAMA veröffentlicht wurden, gab die US Preventive Services Task Force drei für PrEP zugelassenen Medikamenten ihre höchste oder „Grade A“-Empfehlung.
Das neue Urteil aktualisiert die frühere Empfehlung einer einzigen täglichen Pille, Truvada oder generischer Äquivalente, für PrEP. Die Task Force umfasste nun Descovy, eine weitere Pille, und Cabotegravir (vermarktet als Apretude), ein injizierbares Medikament, das alle zwei Monate verabreicht wird.
Generisches Truvada kostet im Allgemeinen 1 US-Dollar pro Tag, während die neuen Optionen mehr als 20.000 US-Dollar pro Jahr kosten können.
Schätzungsweise 1,2 Millionen Amerikaner leben mit HIV. Dank wirksamer Medikamente ist das Virus nicht das Todesurteil, das es einst war. Dennoch ist HIV, abgesehen von einigen außergewöhnlichen Beispielen, noch nicht heilbar, und die Verhinderung neuer Fälle hat für die öffentliche Gesundheit Priorität.
Im Jahr 2020 haben sich fast 31.000 Menschen mit HIV infiziert, und fast 70 Prozent dieser Fälle traten bei Jugendlichen und erwachsenen Männern auf, die Sex mit Männern haben. Eine Studie aus dem Jahr 2018 schätzte, dass mehr als 12 Prozent der Männer, die in den USA Sex mit Männern haben, mit HIV leben
„Wir leisten in unserem Land bereits einen sehr, sehr schlechten Job bei der Bereitstellung von Präventionsdiensten“, sagte Dr. Thomas Dobbs, Dekan der John D. Bower School of Population Health der University of Mississippi.
„Wenn wir keinen kostenlosen Zugang zu einigen der wichtigsten Präventionsdienste haben, wird sich unser schlechter Gesundheitszustand nur verschlechtern.“
Die neuen Leitlinien empfehlen Ärzten, Patienten routinemäßig nach ihrer Vorgeschichte von sexuellem und injizierendem Drogenkonsum zu befragen. Ärzte sollten PrEP jedem anbieten, der einen HIV-infizierten Sexualpartner hat, in den letzten sechs Monaten eine bakterielle sexuell übertragbare Infektion hatte, unregelmäßig oder nie Kondome verwendet, Drogen injiziert oder einen drogeninjizierenden Partner mit HIV hat oder transsexuellen Sex hat , sagte die Task Force.
Das CDC hingegen empfiehlt Ärzten, PrEP mit allen sexuell aktiven Erwachsenen und Jugendlichen zu besprechen und PrEP jedem zu verschreiben, der danach fragt.
„Es ist schwer herauszufinden, wer ein Risiko darstellen könnte, und sicherlich sind diese Gespräche manchmal etwas knifflig“, sagte Dr. Dobbs. „Wenn die Leute denken, dass sie es brauchen, ist das alles, was wir hören müssen, um Ja zu sagen.“
Im Juni 2019 empfahl die Task Force das damals einzige verfügbare Medikament für PrEP: Truvada. (Inzwischen sind generische Versionen verfügbar.)
Im Oktober 2019 genehmigte die Food and Drug Administration eine weitere tägliche Pille, Descovy, zur HIV-Prävention bei Männern und Transgender-Frauen; Das Medikament wird derzeit erst bei Cisgender-Frauen untersucht. Descovy gilt als sicherer als Truvada für Menschen mit Nierenerkrankungen oder Osteoporose.
Und im Dezember 2021 genehmigte die Behörde die Langzeitspritze Cabotegravir für die PrEP. Cabotegravir wird alle zwei Monate verabreicht und bietet eine Alternative für Menschen, die nicht in der Lage oder nicht bereit sind, täglich eine Pille zur HIV-Prävention einzunehmen. In zwei Studien schien die Injektion bei der Bekämpfung von HIV wirksamer zu sein als Truvada und seine generischen Äquivalente.
Um ihre Empfehlungen im Jahr 2019 zu aktualisieren, gab die Task Force eine systematische Überprüfung von 32 Studien in Auftrag, von denen die meisten eindeutig die Vorteile von PrEP zeigten.
Die Task Force bewegt sich manchmal langsam, aber in diesem Fall hat sie „ziemlich schnell gehandelt und die Empfehlung aktualisiert“, sagte Amy Killelea, Beraterin der Interessenvertretung PrEP4All. Die neue Haltung „entspricht der Evidenzbasis, die wir derzeit für PrEP haben.“
Mehrere Studien haben auch gezeigt, dass Cisgender-Männer, die Sex mit Männern haben, generisches Truvada für „On-Demand“-PrEP verwenden können. Zwei Tabletten werden zwei bis 24 Stunden vor dem Sex eingenommen, eine Tablette 24 Stunden nach der doppelten Dosis und eine weitere 24 Stunden später. Die Internationale AIDS-Gesellschaft und die Weltgesundheitsorganisation befürworten diesen Ansatz als wirksam.
Die Einführung von PrEP verlief aus mehreren Gründen langsam, unter anderem aus mangelndem Bewusstsein und mangelnder Bereitschaft, die täglichen Pillen einzunehmen. Es ist noch nicht klar, ob die Versicherungsgesellschaften Hürden für die neuen Therapien überwinden werden, wie etwa das Angebot von generischem Truvada als Erstlinienprävention und die Anforderung einer vorherigen Genehmigung für die anderen Optionen.
„Diese Priorisierungen und so weiter sind ein echtes Hindernis für die Wahl“, sagte Dr. Dobbs.
Ärzte müssen auch die auffälligen Rassenunterschiede bei der PrEP-Nutzung bekämpfen. Im Jahr 2021 machten schwarze Amerikaner etwa 40 Prozent der neuen HIV-Diagnosen aus. In diesem Jahr erhielten nur 11 Prozent der Schwarzen, von denen erwartet wurde, dass sie von PrEP profitieren würden, diese, verglichen mit 78 Prozent der Weißen, die die Kriterien erfüllten.
Auch für Nichtversicherte erleichtert die Empfehlung der Task Force den Zugang nicht.
„Wir haben ein riesiges Zugangsproblem für Menschen, die in diesem Land nicht versichert sind, und wir haben eine wachsende Krise der gesundheitlichen Chancengleichheit“, sagte Frau Killelea. „Ein bundesweites PrEP-Programm würde helfen, dieses Problem zu lösen.“
PrEP verringert nicht das Risiko anderer sexuell übertragbarer Infektionen. Ärzte sollten Patienten darüber beraten, ihre Medikamente rechtzeitig einzunehmen, Safer Sex zu praktizieren, einschließlich der Verwendung von Kondomen, und sich regelmäßig auf HIV und andere sexuell übertragbare Krankheiten testen zu lassen, so die Task Force.