Letztes Wochenende schrieb die Guardian-Journalistin Merope Mills in erschütternden Einzelheiten über die katastrophalen Krankenhausausfälle, die zum Tod ihrer 13-jährigen Tochter Martha führten.
Die Auswirkungen ihrer Geschichte haben im gesamten NHS nachgehallt, und nur wenige, die sie gelesen haben, nicht zuletzt diejenigen in der Ärzteschaft, werden nicht zutiefst schockiert und traurig gewesen sein.
Martha ist letzten Sommer vom Fahrrad gestürzt und hat sich eine schwere, aber behandelbare Verletzung zugezogen. Aber weniger als einen Monat später war sie tot.
Merope sprach verständlicherweise von ihrer Schuld, da sie den leitenden Ärzten vertraut hatte, deren schlechte Entscheidungen letztendlich zu dieser Tragödie führten.
Aber die Verantwortung für Marthas schrecklichen, vermeidbaren Tod liegt allein beim Krankenhauspersonal des King’s College Hospital in London, das sich bei einer späteren Untersuchung als fahrlässig erwiesen hat.
Und es ist von entscheidender Bedeutung, dass diese Mängel offengelegt und vollständig verstanden werden, wenn wir vermeiden wollen, dass sich solche Situationen wiederholen. Weil sie passieren und weiter passieren werden, es sei denn, die Dinge ändern sich.
Martha starb an Sepsis, einer möglicherweise lebensbedrohlichen Reaktion auf eine Infektion. In diesem Fall, wie bei Tausenden anderen, wurde es nicht entdeckt oder behandelt, bis es zu spät war. Dennoch sollte eine Sepsis keinen Arzt überraschen, wenn man bedenkt, wie häufig sie vorkommt.
Etwa 250.000 Briten leiden jedes Jahr an der Krankheit, und 48.000 sterben. Der NHS schätzt, dass bis zu 10.000 dieser Todesfälle vermeidbar wären.
Chloe Rideout, 20, (im Bild) wurde 2018 nach einer routinemäßigen Blinddarmoperation aus dem Universitätskrankenhaus Plymouth entlassen, obwohl sie sich unwohl fühlte und Bluttests verräterische Anzeichen einer Sepsis zeigten
Aber die Ergebnisse wurden nicht rechtzeitig überprüft, und in etwas mehr als einer Woche war sie tot
Dr. Ron Daniels (im Bild) ist Gründer des UK Sepsis Trust, der die Arbeit zur Senkung der Sterblichkeitsrate durch Sepsis im NHS leitet
Dazu gehört die 20-jährige Chloe Rideout, die 2018 nach einer routinemäßigen Blinddarmoperation aus dem Universitätskrankenhaus Plymouth entlassen wurde, obwohl sie sich unwohl fühlte und Bluttests verräterische Anzeichen einer Sepsis zeigten. Aber die Ergebnisse wurden nicht rechtzeitig überprüft, und in etwas mehr als einer Woche war sie tot.
Und Skyla Whiting aus Pontypool in Monmouthshire, die nur wenige Tage vor ihrem fünften Geburtstag an Sepsis starb, als die Ärzte die Krankheit trotz einiger Symptome nicht erkannten.
Als Intensivmediziner habe ich einen großen Teil meiner medizinischen Karriere darauf verwendet, diese tödliche Erkrankung auf das Radar der Ärzte zu bringen.
Mein Interesse begann vor 17 Jahren, nachdem ein Mann in den Dreißigern mit zwei kleinen Kindern auf meiner Intensivstation starb, nachdem er sich eine Sepsis zugezogen hatte. Es war klar, dass Kollegen sein Leben leicht hätten retten können, wenn sie früher ein paar einfache Eingriffe versucht hätten.
Bald darauf gründete ich die führende britische Wohltätigkeitsorganisation, die sich dieser Sache verschrieben hat, den UK Sepsis Trust.
Damals wussten nur wenige Mediziner, wie weit verbreitet oder schwerwiegend Sepsis war. Aber dank unserer Arbeit wurden Kollegen und Patienten aufmerksam.
Heute wissen drei Viertel der Briten, dass Sepsis ein lebensbedrohlicher Notfall ist, verglichen mit nur einem Drittel in einem Jahrzehnt. Und fast alle Krankenhäuser haben Sepsis-Richtlinien übernommen, die mein Team und ich entwickelt haben, die später mit den NHS-Chefs geteilt wurden.
Dazu gehören detaillierte Anweisungen, wie Sie die Erkrankung effektiv erkennen und behandeln können. Warum also sterben jedes Jahr immer noch Tausende an unnötigen Sepsis-Todesfällen? Die Antwort ist kompliziert.
Skyla Whiting (im Bild), 4, aus Pontypool in Monmouthshire, die nur wenige Tage vor ihrem fünften Geburtstag an Sepsis starb, als die Ärzte den Zustand nicht erkannten
Meistens liegt der Grund darin, dass Ärzte immer noch nicht in Betracht ziehen, dass es sich um eine Sepsis handeln könnte, die die Probleme eines Patienten verursacht. Bei Martha begannen die fatalen Fehler, als sie während der Behandlung ihrer Bauchspeicheldrüsenverletzung, die sie sich beim Sturz vom Fahrrad zugezogen hatte, Fieber und Durchfall bekam – ein Zeichen für eine Infektion.
Dies löste sich nicht nach einer Antibiotika-Kur. Fieber, das mit Antibiotika nicht verschwindet, kann verschiedene Ursachen haben, darunter Entzündungen, eine tief sitzende Infektion und Nebenwirkungen von Medikamenten. Aus diesem Grund wird Sepsis übersehen.
Krankenhausteams sollen Patienten mit Infektionen immer auf Sepsis untersuchen – nur für den Fall – und alle, die Fieber haben, sollten engmaschig auf eines der neun Warnsignale überwacht werden. Dazu gehören ein Ausschlag, der nicht verschwindet, wenn man mit einem Glas drückt, eine Herzfrequenz von über 130 Schlägen pro Minute, ein Abfall des Blutdrucks und kein Wasserlassen. Martha entwickelte mehrere davon, zusammen mit Blutungen aus der Linie in ihrem Arm und der Röhre in ihrem Unterleib, aber das Protokoll wurde nicht befolgt.
Es ist nur ein Symptom erforderlich, um unseren Aktionsplan für Sepsis Six auszulösen – Schritte, die sich als lebensrettend erweisen können.
Die Ärzte müssen so schnell wie möglich eine Reihe von Eingriffen durchführen, wie z. B. die Gabe von Sauerstoff, intravenöse Antibiotika, Flüssigkeiten und die stündliche Untersuchung von Blut und Urin auf Anzeichen einer Verschlechterung. Und hier ist der entscheidende Teil: Ärzte müssen die Patienten genau im Auge behalten und die Situation dringend eskalieren, wenn es ihnen nicht besser geht. Dies bedeutet, eine Begutachtung durch Intensivmediziner anzufordern.
Intensivmediziner sind sehr erfahren in der Behandlung schwerer Sepsis. Sie haben Zugang zu ausgeklügelter Ausrüstung wie lebenserhaltenden Maschinen und wirksamen Medikamenten und sind daran gewöhnt, schnell auf Notfälle zu reagieren.
In Marthas Fall ergab die Untersuchung, dass es mindestens fünf Fälle gab, in denen ihre Ärzte eine Überprüfung der Intensivpflege hätten beantragen sollen, dies aber nicht tat. Innerhalb weniger Tage nach Auftreten ihres Ausschlags war Martha tot.
Manchmal führen Probleme, die in der Krankenhauskultur verwurzelt sind, dazu, dass Ärzte scheitern.
In einigen Krankenhäusern sind Ärzte und Krankenschwestern einer Handvoll Oberärzten an der Spitze der Kette unterstellt.
An der medizinischen Fakultät wird jungen Ärzten heute gesagt, dass sie nicht zögern sollten, die Entscheidung höherer Mitarbeiter in Frage zu stellen, wenn sie der Meinung sind, dass die Patientensicherheit gefährdet ist.
Aber leitende Berater können gelegentlich großartig und einschüchternd sein. Um ehrlich zu sein, können einige arrogant sein – sie sind nicht bereit, Ratschläge oder Hilfe von anderen, niederrangigen Mitarbeitern anzunehmen.
Arrogante Einstellungen sollen bei Marthas Tod eine Rolle gespielt haben, und Fachärzte zögerten, sich von jüngeren Ärzten beraten zu lassen.
Die Guardian-Journalistin Merope Mills schrieb in erschütternden Einzelheiten über das katastrophale Versagen des Krankenhauses (im Bild: King’s College Hospital), das zum Tod ihrer 13-jährigen Tochter Martha führte
Das Universitätskrankenhaus Plymouth (Bild) entließ die 20-jährige Chloe Rideout, die später an Sepsis starb
Personalprobleme können auch dazu führen, dass Patienten nicht genau auf stündliche Änderungen überwacht werden.
Es wird immer üblicher, dass Fachärzte und Assistenzärzte einige Tage auf einer Station arbeiten, bevor sie an die nächste Person übergeben. Weisungen dürfen nicht weitergegeben werden.
Marthas Mutter bemerkte, dass sie jeden Tag andere Berater sah und sich fragte, wer die Gesamtverantwortung trug.
Keines davon sind Ausreden. Aber sie können Ihnen als Patient oder Angehöriger helfen, Situationen mit hohem Risiko zu erkennen. Das Urteil eines Verwandten oder Freundes ist von entscheidender Bedeutung: Sie bemerken oft Veränderungen bei Patienten, die Ärzte nicht erkennen.
Meine Botschaft ist: Vertrauen Sie Ihrem Instinkt. Wenn sich das Urteil der Ärzte nicht richtig anfühlt, bitten Sie um ein Treffen mit ihnen über ihre medizinische Sekretärin oder äußern Sie Bedenken bei der zuständigen Krankenschwester.
Wenn dies nicht funktioniert, wenden Sie sich an den Patientenverbindungsdienst (PALS) des Krankenhauses, um vertraulichen Rat zu erhalten.
Und wenn alles andere fehlschlägt, rufen Sie den Leiter des NHS Trust an oder senden Sie ihm eine E-Mail oder bitten Sie um eine zweite Meinung.
Die meisten leitenden Ärzte, die ich kenne, haben nach der Lektüre von Marthas Geschichte einiges nachgeforscht. Sie sagen mir, dass sie planen, Nachwuchskräfte über die Bedeutung von Sepsisprotokollen aufzuklären
Es ist eine Schande, dass es den unnötigen Tod eines jungen Mädchens brauchte, um hierher zu kommen.