Warum macht die Medizin immer wieder Fehler? Im Fall von Kindern mit geschlechtsbedingter Belastung macht der vor zwei Wochen veröffentlichte Cass Review deutlich, dass Ärzte diesen Kindern seit Jahren starke Hormone verschreiben, obwohl es keine Beweise dafür gibt, dass ihnen dies helfen würde.
„Die Realität ist, dass wir keine guten Beweise für die langfristigen Ergebnisse von Interventionen zur Bewältigung geschlechtsspezifischer Belastungen haben“, schrieb Dr. Hilary Cass, eine Kinderärztin, die damit beauftragt wurde, die NHS-Dienste im Hinblick auf das Geschlecht zu überprüfen.
Dr. Cass beschrieb, wie Ärzte stark von einer einzigen niederländischen Studie beeinflusst wurden, die Kinder ausschloss, die aus der Forschung ausgestiegen waren, weil bei ihnen Probleme bei der Behandlung auftraten.
Doch Ärzte wandten die Erkenntnisse auf viel mehr Kinder an und gaben, wie sie schrieb, „normale Ansätze zur ganzheitlichen Beurteilung auf“. So wurden Kinder beispielsweise nicht auf die Auswirkungen einer Depression untersucht.
Infolgedessen werden junge Menschen mit Geschlechtsdysphorie (d. h. sie haben das Gefühl, dass ihr biologisches Geschlecht nicht mit ihrem Geschlecht übereinstimmt), die häufig sehr leiden, von der Gesundheitsversorgung schlecht versorgt.
Hochwertige Studien mit Herzrhythmuspillen, die Herzinfarktpatienten verschrieben wurden, ergaben, dass sie das Sterberisiko erhöhen
Ich habe viele getroffen, die den NHS um Hilfe gebeten haben und sich schließlich einer Operation und Medikamentengabe unterziehen mussten, deren Nebenwirkungen sie später zutiefst bereuten.
Aber leider ist dies nur ein Teil eines längerfristigen Musters von Gesundheitsdiensten, die ohne qualitativ hochwertige Evidenz agieren.
Der einzige Grund, warum die Medizin Autorität haben sollte, liegt darin, dass sie auf Wissenschaft basiert – wo Annahmen und Hypothesen überprüft und Fragen zu Schäden und unbeabsichtigten Folgen gestellt werden. Wenn es nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basiert, kann es sich ehrlich gesagt genauso gut um Homöopathie handeln.
Es ist leicht zu glauben, dass man hilft, obwohl man in Wirklichkeit Menschen schadet.
Bereits in den 1980er-Jahren wurde erkannt, dass manche Menschen nach einem Herzinfarkt tödliche Herzrhythmusstörungen entwickeln – diese Patienten hatten oft Herzrhythmusstörungen und die logische Annahme war, dass eine Reduzierung dieser Herzrhythmusstörungen die Sterblichkeitsrate senken würde.
Und ja, Studien haben gezeigt, dass die Einnahme von Medikamenten, die als Antiarrhythmika der Klasse Ic bezeichnet werden, diese abnormalen Herzschläge reduzieren konnte.
Als jedoch schließlich hochwertige Studien durchgeführt wurden, wurde klar, dass sie im Hinblick auf die Rettung von Leben das Gegenteil bewirkten; Tatsächlich führten die Medikamente zu einem erhöhten Sterberisiko. Was „logisch“ schien, war aktiv schädlich.
Und es reicht nicht aus zu sagen, dass Sie „Beweise“ haben – sie müssen von guter Qualität sein. Nehmen Sie arthritische Knie. Jahrzehntelang führten Chirurgen eine „Washout“-Arthroskopie durch, bei der Patienten Einschnitte in das Gelenk machten, die dann mit Kochsalzlösung ausgewaschen wurden – mit der Idee, Knorpelfragmente zu entfernen und das Gelenk effizienter arbeiten zu lassen.
Sicherlich tendierten die Patienten dazu, zu berichten, dass sie sich dadurch besser fühlten. Aber im Jahr 2002 wurde in einer Studie die Kniearthroskopie mit einem Placebo verglichen – die Patienten hatten entweder die echte Operation oder ein „Placebo“-Verfahren, bei dem sie auch kleine Hautschnitte hatten und die Chirurgen die Kochsalzlösung „spritzten“, damit es so klang, als wäre es eine echte Operation passierte, aber die Kochsalzlösung wurde nicht tatsächlich in das Gelenk gegeben.
Über Jahre hinweg wurde schwangeren und stillenden Frauen mit Allergien in der Familie geraten, auf den Verzehr von Erdnüssen zu verzichten, da sie das Risiko einer Allergie bei ihrem Kind erhöhen würden. Doch die Zahl der Erdnussallergien in der Bevölkerung stieg sprunghaft an
Sowohl die Placebo-Gruppe als auch die Gruppe mit echten chirurgischen Eingriffen verbesserten sich, und die Patienten berichteten, dass sie noch Monate später weniger Schmerzen und eine bessere Funktion hatten.
Medikamente, die Ihnen nicht helfen können, können Ihnen nur schaden – entweder durch Nebenwirkungen oder durch Kosten für den Patienten und das Gesundheitswesen. Aus diesem Grund stellt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) jetzt klar, dass „arthroskopische Knieauswaschungen allein nicht zur Behandlung von Arthrose eingesetzt werden sollten“, sofern nicht ganz bestimmte Umstände vorliegen.
Es gibt andere Beispiele. Über Jahre hinweg wurde schwangeren und stillenden Frauen mit familiären Allergien geraten, auf den Verzehr von Erdnüssen zu verzichten, da sie das Risiko einer Allergie bei ihrem Kind erhöhen würden; Eltern wurden außerdem davor gewarnt, Kindern unter drei Jahren Erdnüsse zu geben.
Aber die Häufigkeit von Erdnussallergien in der Bevölkerung stieg sprunghaft an – das Problem bestand darin, dass es sich bei den Studien, die diese Vermeidung unterstützten, hauptsächlich um „Rückblick“-Studien handelte, die auf der Erinnerung der Menschen an das, was sie gegessen hatten, beruhten.
Dann, im Jahr 2015, stellte eine „zukunftsweisende“, randomisierte kontrollierte Studie (der Goldstandard zum Testen eines neuen Ansatzes, bei der eine Kontrollgruppe die Intervention nicht erhält) fest, dass Säuglinge mit schwerem Ekzem oder Eiallergie tatsächlich weniger Allergien gegen Erdnüsse entwickelten wenn sie im Rahmen ihrer normalen Umstellung auf eine feste Ernährung eingeführt wurden, verglichen mit Kindern, deren Eltern angewiesen wurden, sie zu meiden (die Kontrollgruppe).
Im Fall der Geschlechtsdysphorie fehlten in der Forschung – dieser einzigen niederländischen Studie – Informationen darüber, wie sich die Gefühle junger Menschen im Laufe der Zeit verändern würden, ohne Hormone oder Operationen.
Tatsächlich liegen uns inzwischen Daten vor, die belegen, dass bei den meisten jungen Menschen die „Unzufriedenheit mit dem Geschlecht“ – mit anderen Worten das Gefühl von Unwohlsein im physischen Körper – mit zunehmendem Alter tendenziell besser wird, was trotz allem Anlass zu großer Hoffnung geben sollte sei große Verzweiflung.
Jahrzehntelang führten Chirurgen „Washout“-Arthroskopien durch, bei denen den Patienten Einschnitte in die Gelenke gemacht wurden, die dann mit Kochsalzlösung ausgewaschen wurden. Eine Studie aus dem Jahr 2002 ergab jedoch, dass sich der Eingriff bei Kniearthritis nicht lohnte
Die niederländische Studie hatte auch keine Kontrollgruppen, was bedeutete, dass wir nicht vergleichen konnten, was ohne medizinische Intervention passiert wäre.
Es ist verlockend, den Schluss zu ziehen, dass alle Verbesserungen auf die Behandlung zurückzuführen sind, obwohl junge Menschen in Wirklichkeit genauso gut – oder besser – ohne behandelt worden wären.
Wie können wir dies umgehen und sicherstellen, dass wir auf der Grundlage wirklich hochwertiger Beweise handeln?
Zu diesem Zweck wurde NICE bei seiner Gründung im Jahr 1999 gegründet. Es war eine Abkehr von dem, was man als „eminenzbasierte Medizin“ bezeichnete – Dinge zu tun, weil angesehene Professoren sagten, dass es funktionierte – und hin zu „evidenzbasierter Medizin“.
Dr. Cass macht in ihrem Bericht deutlich, dass die Ärzte, die sie getroffen hat, die „besten Absichten“ hatten – und ich bin sicher, dass das der Fall ist.
Allerdings funktionieren die besten Absichten in der Medizin nur dann, wenn Sie auch über qualitativ hochwertige Beweise auf Ihrer Seite verfügen.
Der Kinderarzt und Bestsellerautor Dr. Spock zum Beispiel war in jeder Hinsicht ein mitfühlender, fürsorglicher Mann. Von 1956 bis Ende der 1970er Jahre empfahl er, Babys auf dem Bauch schlafen zu lassen.
Ist es nicht offensichtlich, dass Erbrechen in dieser Position weniger gefährlich wäre?
Aber wie wir jetzt wissen, war es falsch; Dr. Spock hatte es auf eine Theorie gestützt, nicht auf hochwertige Beweise. Forscher schätzten später, dass 50.000 Todesfälle bei Säuglingen in Europa hätten vermieden werden können, wenn die hochwertigen Beweise aus den 1970er Jahren – die darauf hindeuteten, dass es besser sei, Babys auf den Rücken zu legen – früher umgesetzt worden wären.
Ein Teil des Problems liegt meines Erachtens in der Art und Weise, wie mit den Bedenken anderer Kliniker hinsichtlich der Behandlung umgegangen wurde – und die am Ende oft Whistleblowing-Verfahren und Arbeitsgerichte durchlaufen mussten.
Dies geschah mit Sonia Appleby, einer Leiterin für Kinderschutz, nachdem sie in der Gender-Klinik in Tavistock, die im Zentrum der Cass Review stand, Bedenken geäußert hatte.
Wir haben uns daran gewöhnt, dass die Pharmaindustrie Druck auf Ärzte ausübt, das neueste Medikament zu verschreiben, auch wenn wir uns Sorgen über Nebenwirkungen machen – und obwohl wir immer noch nicht gut genug darin sind, uns dagegen zu wehren, gibt es zumindest (normalerweise) eine Anerkennung dass wir versuchen sollten, voreingenommenen Informationen zu widerstehen.
Doch im Fall der Geschlechtsdysphorie bei jungen Menschen schienen Lobbygruppen im NHS willkommen zu sein.
Schulungsmodule wurden oft von Aktivistengruppen gesponsert – die das Recht haben, ihre Ansichten zu äußern, aber nicht unbedingt über Fachkenntnisse in der kritischen Bewertung von Beweisen verfügen. Dies führte auch dazu, dass die Stimmen von Menschen, die durch medizinische Eingriffe geschädigt wurden, nicht ausreichend Gehör fanden.
Leider stieß das Stellen von Fragen oft auf Feindseligkeit – und Schlimmeres – als auf eine Diskussion der Beweisgrundlage.
Eine kürzlich in London stattfindende Konferenz zur Diskussion der Unsicherheiten darüber, wie Kinder mit Geschlechtsdysphorie am besten behandelt werden sollten, wurde von Demonstranten mit Rauchbomben angegriffen.
Dr. Cass hat deutlich gemacht, dass dies kein „außergewöhnlicher“ Tätigkeitsbereich sein sollte; Ich hoffe, dass wir uns jetzt wirklich auf die notleidenden jungen Menschen konzentrieren können, die Hilfe brauchen – und zwar so gut wie möglich, indem wir eine wirklich evidenzbasierte und nicht ideologisch fundierte Betreuung nutzen.
Dr. Margaret McCartney ist Allgemeinmedizinerin in Glasgow. Ihr Buch „The Patient Paradox“ ist bei Pinter & Martin erschienen.