Vor zwei Wochen befand eine Jury in Nashville die ehemalige Krankenschwester des Vanderbilt University Medical Center, RaDonda Vaught, des fahrlässigen Mordes und Missbrauchs eines behinderten Erwachsenen für schuldig, weil sie ihrer Patientin, der 75-jährigen Charlene Murphey, unbeabsichtigt die falschen Medikamente verabreicht hatte. Murphey starb; Vaught drohen bis zu sechs Jahre Haft wegen Missbrauchs und bis zu zwei Jahren wegen Totschlags.
Vaughts Anklage schafft einen gefährlichen Präzedenzfall. Wenn wir menschliches Versagen kriminalisieren, sind wir dazu verdammt, unsere Fehler zu wiederholen. Betrachten Sie die Geschichte von Vaught: Die Krankenschwester, die zugab, selbstzufrieden und abgelenkt zu sein, wählte das falsche Medikament aus einem elektronischen Medikamentenausgabeschrank, indem sie mindestens fünf Warnungen des Programms über den möglichen Fehler ignorierte. Vaught bezeugte jedoch, dass das Außerkraftsetzen solcher Warnungen in diesem medizinischen Zentrum eine gängige und alltägliche Praxis war, die notwendig war, weil technische Probleme häufig den medizinischen Schrank und die Krankenaktensysteme bedrängten und die dringende Versorgung verzögerten. Tatsächlich, sagte sie, habe Vanderbilt die Krankenschwestern ausdrücklich angewiesen, das System als Workaround außer Kraft zu setzen. Nur drei Tage der Pflege von Murphey erforderten mindestens 20 Überschreibungen.
Vaughts Fehler zu kriminalisieren impliziert, dass sie Murpheys Tod allein durch die Verabreichung der falschen Medikamente verursacht hat – dass das Problem ein schlimmes war Personnicht schlecht System. Aber Vaughts Fehler war einfach das letzte, was in einer langen Kausalkette schief gelaufen ist. Sogar abgesehen von der institutionalisierten Praxis, Warnungen außer Kraft zu setzen, verabreichte Vaught die falschen Medikamente in einem Arbeitsumfeld mit hohem Druck, das einer Überholung seines Krankenaktensystems unterzogen wurde, in dem Krankenschwestern 12-Stunden-Schichten einlegen mussten, während sie einen neuen Mitarbeiter während eines landesweiten Einsatzes einwiesen Krankenpflegemangel – und obwohl wir nicht genau wissen, wie ablenkend Vaughts Umstände waren oder wie hoch das Patienten-Krankenpfleger-Verhältnis an jenem Tag in Vanderbilt war, wissen wir, dass ein hohes Patienten-Krankenpfleger-Verhältnis eine höhere Unfallrate bedeutet, und dass die Je abgelenkter eine Krankenschwester ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit medizinischer Fehler.
Die Verfolgung von Vaughts Fehler ist ein hervorragendes Beispiel dafür, was der Arbeitssicherheitsexperte Sidney Dekker die „Bad Apple“-Theorie nennt – die Idee, dass Fehler am Arbeitsplatz von problematischen Menschen verursacht werden. Angewandt auf Vaughts Irrtum würde uns diese Theorie beispielsweise sagen, dass Vanderbilt von Natur aus ein sicherer Arbeitsplatz war und dass die Unachtsamkeit einer Krankenschwester ihn unsicher machte. Wenn Unfälle passieren, sind sie nach dieser Logik die Schuld einiger weniger „fauler Äpfel“, und Arbeitgeber können den Arbeitsplatz sicherer machen, indem sie die problematischen entfernen, umschulen oder anderweitig bestrafen.
„Bestrafung lenkt die Aufmerksamkeit auf nur einen beitragenden Faktor oder eine Komponente. In einem komplexen System kann man seine Funktionsweise niemals anhand der Leistung oder Nichtleistung einer einzelnen Komponente erklären, geschweige denn verbessern. Das ist buchstäblich unsinnig“, erklärte mir Dekker. „Komplexe Systeme scheitern und gelingen aufgrund des Zusammenspiels einer ganzen Reihe von Faktoren.“ Dekker vertritt stattdessen das, was er die „neue Sichtweise“ nennt – die Idee, dass wenn Menschen Fehler machen und verletzt werden, dies ein Indikator dafür sein sollte, dass das System, in dem sie arbeiten, unsicher ist.
Dennoch findet man die „Bad Apple“-Theorie als Reaktion auf Tragödien und Katastrophen an einer Vielzahl von Arbeitsplätzen: Die Testfahrerin eines autonomen Fahrzeugs aus Arizona wurde wegen fahrlässiger Tötung angeklagt, nachdem sie auf ihr Telefon geschaut hatte, kurz bevor das Uber AV sogar einen Fußgänger tötete obwohl Uber die Notbremsen des Fahrzeugs deaktiviert hatte; der Lkw-Fahrer aus Colorado wurde zu 10 Jahren Gefängnis verurteilt, als seine Bremsen versagten, was zum Tod von vier Menschen führte, obwohl ihm der Lkw nicht gehörte; die fünf Washingtoner Bauarbeiter, die wegen Totschlags bei einem tödlichen Einsturz eines Grabens angeklagt waren, darunter zwei, die selbst im Graben begraben wurden.
Diese staatsanwaltschaftliche Großspurigkeit hat selten etwas damit zu tun, zu verhindern, dass sich ähnliche „Unfälle“ wiederholen. Individuelle Bestrafung als Reaktion auf ein systemisches Problem kann sogar die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass sich die Katastrophe wiederholt. Hier ist der Grund: „Bad Apple“-Lösungen belassen die unsicheren Systeme, die den Schaden überhaupt erst verursacht haben. Entlassen Sie nach einem Unfall den verletzten Bauarbeiter oder ändern Sie das Grabenaushubverfahren unternehmensweit? Bestrafen Sie den Lkw-Fahrer – oder führen Sie neue Bremstests durch? Schicken Sie die Krankenschwester ins Gefängnis – oder programmieren Sie den elektronischen Medikamentenschrank um? Wer auch immer die Antwort auf diese Fragen entscheidet, hat viel Macht, und bei der Beantwortung dieser Fragen können wir oft vorhersagen, ob sich derselbe Unfall wiederholen könnte. Es ist wichtig zu beachten, warum „Bad Apple“-Lösungen von den Machthabern angenommen werden in Fällen wie dem von Vaught. Menschliches Versagen dafür verantwortlich zu machen, ist eine Win-Win-Situation für die Verantwortlichen: Es sendet eine Nachricht, dass das System sicher ist und dass menschliches Versagen die Abweichung verursacht hat – und es lässt die Schuldigen wie intelligente Draufgänger aussehen, die Maßnahmen ergreifen, um das Problem anzugehen.
Aber es gibt klare Beweise dafür, dass die Androhung einer solchen Vergeltung die Wahrscheinlichkeit verringert, dass Menschen Fehler melden – oder die gefährlichen Umstände, die zu ihnen geführt haben. Arbeitnehmer in der Bauindustrie melden Verletzungen und Gefahren in einem strafenden Umfeld seltener; Beschäftigte im Gesundheitswesen versäumen es häufig, Fehler aus Angst vor Bestrafung zu melden; Eine Studie über Fluglotsen ergab, dass die Meldungen über Fehler und Beinaheunfälle um die Hälfte zurückgingen, nachdem Fluglotsen wegen eines Fehlers strafrechtlich verfolgt wurden. Sowohl die American Hospital Association als auch die American Nurses Association warnen davor, dass Vaughts Strafverfolgung eine abschreckende Wirkung auf die Problemlösung und Sicherheit haben könnte.
Krankenschwestern sind Produkte ihrer Umwelt, genau wie AV-Testfahrer, Fernfahrer, Bauarbeiter und Fluglotsen. Sie zu bestrafen mag zwar den Durst nach Rache stillen, aber es wird die Patienten nicht sicherer machen. Nurse Vaught ins Gefängnis zu stecken, lässt uns glauben, dass die Situation gelöst ist, während die eigentlichen Ursachen und systemischen Gefahren bestehen bleiben. Vaught wird beim nächsten Mal nicht den Fehler machen, aber – sofern sich die Bedingungen nicht ändern – ist derselbe „Unfall“ dazu verdammt, sich zu wiederholen.