Es ist keine Überraschung, dass der Mangel an Hausärzten – die für die Gesundheit der Amerikaner von entscheidender Bedeutung sind – immer schlimmer wird.
Sie praktizieren in einem der am schlechtesten bezahlten und am wenigsten glamourösen Bereiche der Medizin. Die meisten sind überarbeitet und sehen täglich bis zu 30 Menschen; herauszufinden, ob eine Halsentzündung eine Streptokokkeninfektion ist, oder den chronischen Diabetes eines Patienten zu behandeln.
Warum verschlingen milliardenschwere Unternehmen, insbesondere riesige Krankenversicherer, Praxen der Grundversorgung? CVS Health mit seinem weitläufigen Apothekengeschäft und dem Besitz des großen Versicherers Aetna zahlte rund 11 Milliarden US-Dollar für den Kauf von Oak Street Health, einer schnell wachsenden Kette von Primärversorgungszentren, die Ärzte in 21 Bundesstaaten beschäftigt. Und Amazons mutiger Kauf von One Medical, einer weiteren großen Ärztegruppe, für fast 4 Milliarden US-Dollar ist ein weiterer solcher Schritt.
Der Appell ist einfach: Trotz ihres niedrigen Status betreuen Hausärzte eine große Anzahl von Patienten, die einem Krankenhaussystem, einer Krankenversicherung oder einer expandierenden Apotheke Geschäft und Gewinne bringen.
Und es gibt einen zusätzlichen Reiz: Die zunehmende Privatisierung von Medicare, dem staatlichen Krankenversicherungsprogramm für ältere Amerikaner, bedeutet, dass mehr als die Hälfte seiner 60 Millionen Begünstigten Policen bei privaten Versicherern im Rahmen des Medicare Advantage-Programms abgeschlossen haben. Die Bundesregierung zahlt diesen Versicherern jetzt 400 Milliarden Dollar pro Jahr.
„Das ist der große Geldtopf, auf den alle abzielen“, sagte Erin C. Fuse Brown, Direktorin des Zentrums für Recht, Gesundheit und Gesellschaft an der Georgia State University und Autorin eines Artikels im New England Journal of Medicine über Unternehmensinvestitionen Grundversorgung. „Es ist ein One-Stop-Shop für all Ihre Gesundheitsausgaben“, sagte sie.
Viele Ärzte sagen, dass sie zu bloßen Angestellten werden. „Wir haben diesen Verlust an Autonomie gesehen“, sagte Dr. Dan Moore, der sich vor kurzem entschied, seine eigene Praxis in Henrico, Virginia, zu eröffnen, um mehr Mitspracherecht bei der Betreuung seiner Patienten zu haben. „Man wird kein Arzt, um durchschnittlich sieben Minuten mit einem Patienten zu verbringen“, sagte er.
Die Übernahme von Arztpraxen ist Teil einer enormen, sich beschleunigenden Konsolidierung der medizinischen Versorgung, die die Patienten in den Händen einer schrumpfenden Zahl riesiger Unternehmen oder Krankenhausgruppen belässt. Viele waren bereits die Versicherer der Patienten und kontrollierten den Vertrieb von Medikamenten durch den Besitz von Drogerieketten oder Apothekenleistungsmanagern. Aber jetzt sind laut einer aktuellen Analyse des Physicians Advocacy Institute fast sieben von zehn aller Ärzte entweder in einem Krankenhaus oder einem Unternehmen angestellt.
Die Unternehmen sagen, dass diese neuen Vereinbarungen eine bessere und koordiniertere Versorgung der Patienten bringen werden, aber einige Experten warnen davor, dass die Konsolidierung zu höheren Preisen und Systemen führen wird, die von der Suche nach Profiten und nicht vom Wohl der Patienten angetrieben werden.
Die Versicherer sagen, dass ihr Kauf von Arztpraxen ein Schritt in Richtung einer sogenannten wertorientierten Versorgung ist, bei der der Versicherer und der Arzt eine Pauschalgebühr für die Betreuung eines einzelnen Patienten zahlen. Die feste Zahlung dient als finanzieller Anreiz, um die Gesundheit der Patienten zu erhalten, einen besseren Zugang zu frühzeitiger Versorgung zu ermöglichen und Krankenhauseinweisungen und teure Facharztbesuche zu reduzieren.
Die Unternehmen sagen, dass sie die festen Gebühren gegenüber dem bestehenden System bevorzugen, das Ärzte und Krankenhäuser für jeden Test und jede Behandlung bezahlt, und die Ärzte dazu ermutigen, zu viele Verfahren zu bestellen.
Im Rahmen von Medicare Advantage teilen Ärzte häufig Gewinne mit den Versicherern, wenn die Ärzte das finanzielle Risiko der Behandlung eines Patienten übernehmen, und verdienen mehr, wenn sie bei der Behandlung sparen können. Anstatt ein paar hundert Dollar für einen Arztbesuch zu erhalten, können Hausärzte bis zu 14.000 Dollar pro Jahr für die Behandlung eines einzelnen Patienten erhalten.
Experten warnen jedoch davor, dass diese großen Akquisitionen die persönliche Natur der Arzt-Patienten-Beziehung bedrohen, insbesondere wenn die Muttergesellschaft befugt ist, Leistungsbeschränkungen vom ersten Arztbesuch bis hin zu längeren Krankenhausaufenthalten vorzuschreiben. Nach der Registrierung können diese neuen Kunden zu Ketten verwandter Unternehmen wie einer CVS-Drogerie oder der Online-Apotheke von Amazon gelenkt werden.
Die UnitedHealth Group ist ein weitläufiges Beispiel für konsolidierte Dienste. Es besitzt den großen Versicherer mit fast 50 Millionen Kunden in den Vereinigten Staaten und beaufsichtigt seine ständig wachsende Tochtergesellschaft Optum, die Netzwerke von Ärzten und medizinischen Einrichtungen aufgekauft hat. Optum kann Patienten von einem seiner rund 70.000 Ärzte zu einem seiner Notfallversorgungs- oder Operationszentren schicken.
Senatorin Elizabeth Warren, Demokratin aus Massachusetts, fordert die Federal Trade Commission auf, sich einige dieser großen Deals genauer anzusehen, die die Regulierungsbehörden bisher nicht aus kartellrechtlichen Gründen blockiert haben. „Ich befürchte, dass die Übernahme von Tausenden von unabhängigen Anbietern durch ein paar riesige Megakonglomerate im Gesundheitswesen den Wettbewerb auf lokaler oder nationaler Ebene verringern, Patienten schaden und die Gesundheitskosten erhöhen könnte“, schrieb sie im März an die Aufsichtsbehörden.
Diese Konsolidierung der medizinischen Versorgung kann auch gegen Landesgesetze verstoßen, die die sogenannte Betriebsmedizin verbieten. Solche Gesetze hindern ein Unternehmen, das Ärzte beschäftigt, daran, in die Behandlung von Patienten einzugreifen.
Und Experten warnen vor dem potenziellen Schaden für Patienten, wenn die Unternehmensleitung versucht, die Kosten durch byzantinische Systeme zu kontrollieren, die eine vorherige Genehmigung für die Behandlung erfordern.
Zum Beispiel hat Kaiser Permanente, der riesige gemeinnützige Gesundheitsplan, dem auch Ärztegruppen gehören, im vergangenen Jahr einen Kunstfehlerfall für fast 2,9 Millionen US-Dollar mit der Familie von Ken Flach, einem ehemaligen Tennisspieler, der sich eine Lungenentzündung zugezogen hat und nach einer Kaiser-Krankenschwester und an einer Sepsis gestorben ist, beigelegt Der Arzt schickte ihn trotz dringender Bitten seiner Frau nicht zu einem persönlichen Besuch oder in die Notaufnahme. Kaiser sagte, dass medizinische Entscheidungen von seinen Anbietern in Absprache mit ihren Patienten getroffen werden, und sagte, sein „tiefstes Mitgefühl verbleibt bei der Familie Flach“.
Ärzte ärgern sich auch über ein Versehen, das den Patienten nicht zugute kommt. „Sie versuchen, es wie ein Geschäft zu führen, aber es ist kein Geschäft“, sagte Dr. Beth Kozak, Ärztin für Innere Medizin in Grand Rapids, Michigan.
Ihre Ärztegruppe hat sich mit Agilon Health, einem Unternehmen im Besitz von Investoren, zusammengetan, um mit Medicare Advantage-Plänen zusammenzuarbeiten. Dr. Kozak sagte, sie müsse länger arbeiten, nicht um eine bessere Versorgung zu bieten, sondern um zusätzliche Diagnosen für Patienten bereitzustellen, was die staatlichen Erstattungen im Rahmen des Medicare Advantage-Programms erhöht. „Das liegt nicht daran, dass ich Patienten besser betreue“, sagte sie. „Das hängt alles mit der Abrechnung zusammen.“
Der Unternehmensverbrauch an medizinischer Versorgung wächst weiter. Walgreens Boots Alliance, einer der größten US-amerikanischen Apothekenbetriebe, gab 5 Milliarden US-Dollar für eine Mehrheitsbeteiligung an VillageMD, einer Gruppe für medizinische Grundversorgung, aus und tat sich mit Cigna zusammen, um eine weitere medizinische Gruppe für fast 9 Milliarden US-Dollar zu kaufen. Und abgesehen von einem direkten Kauf arbeitet UnitedHealth mit Walmart zusammen, um älteren Patienten Pflege anzubieten.
Bei der Werbung für die Vorteile des Kaufs von Kliniken in der Oak Street bei Investoren sagte Karen S. Lynch, die Geschäftsführerin von CVS Health, dass Ärzte in der Grundversorgung die medizinischen Kosten senken. „Die Grundversorgung fördert das Patientenengagement und positive klinische Ergebnisse“, sagte sie.
Viele dieser Unternehmen bauen Klinikketten auf. Bei einer kürzlichen Besichtigung einer Klinik in der Oak Street in Bushwick, einem von 16 Zentren, die seit Oktober 2020 in New York City eröffnet wurden, wurden die Patienten in der Regel von 8 bis 17 Uhr gesehen, wobei eine Krankenschwester nach Stunden für Fragen zur Verfügung stand.
Ann Greiner, die Geschäftsführerin der Primary Care Collaborative, einer gemeinnützigen Gruppe, verteidigte die jüngsten Streifzüge privater Unternehmen in diesen Bereich der Gesundheitsversorgung und sagte, dass sie Praxen mit dringend benötigten Mitteln versorgen und den Zugang zur Versorgung für Menschen in unterversorgten Gebieten verbessern könnten .
„Die Gehälter der Leute in diesen Arrangements sind höher“, sagte sie. „In vielen dieser Arrangements bieten sie eine umfassendere Betreuung. Sie bieten mehr Technologie und mehr teambasierte Pflege. Das sind alles Investitionen.“
Aber diese Deals riskieren auch, das Gleichgewicht von der Qualitätsbehandlung zu den Gewinnen zu verschieben, sagte sie.
In den letzten Jahren haben sich einige auf die Gesetze berufen, die die Betriebsmedizin verbieten, um diese groß angelegten privaten Operationen anzufechten. Envision Healthcare, ein Private-Equity-finanziertes Unternehmen, das Ärzte in der Notaufnahme beschäftigt, wird in Kalifornien von einer Einheit der American Academy of Emergency Medicine, einer Berufsgruppe, die unabhängige Praxen unterstützt, verklagt und beschuldigt, gegen die Bestimmungen dieses Staates verstoßen zu haben.
„Envision übt eine tiefgreifende und allgegenwärtige direkte und indirekte Kontrolle und/oder Einfluss auf die medizinische Praxis der Ärzte aus“, heißt es in der Klage. Die Klage behauptet, dass Envision die Abrechnung der Ärzte kontrolliert und medizinische Protokolle erstellt.
Während Envision den Rechtsstreit nicht kommentieren wollte, sagte es, dass es „einer Betriebsstruktur folgt, die im gesamten Gesundheitssektor üblich ist und von gemeinnützigen, privaten und öffentlichen Gruppen sowie Krankenhäusern und Versicherern weit verbreitet ist“.
Besonders attraktiv finden die großen Versicherer die Ärztegruppen, obwohl viele große Verluste melden. Die Übernahme von Oak Street, die in den letzten drei Jahren mehr als 1 Milliarde US-Dollar verloren hat, könnte den Medicare Advantage-Plänen von CVS helfen, ihre Qualität oder „Sterne“-Bewertungen zu verbessern und die Zahlungen für einen ihrer Pläne zu erhöhen.
Selbst eine kleine Anzahl von Patienten kann zu erheblichen Einnahmen führen. One Medical, das Unternehmen, das Amazon gehört, ist vor allem für seine eleganten Kliniken bekannt. Das Unternehmen übernahm eine auf Medicare Advantage spezialisierte Praxis. Nur etwa 5 Prozent der 836.000 Mitglieder von One Medical sind in diesem Bundesprogramm eingeschrieben, aber laut dem Jahresabschluss 2022 stammt etwa die Hälfte der Einnahmen von diesem winzigen Teil der Patienten.
Aufsichtsbehörden weisen bereits auf fragwürdige Methoden einiger Praktiken hin. Im November 2021 gab Oak Street bekannt, dass das Justizministerium Verkaufstricks wie kostenlose Fahrten zu seinen Kliniken und die Bezahlung von Versicherungsagenten für Empfehlungen untersuchte. Ein Arzt in einem Zentrum beschrieb die Rekrutierung von Patienten mit „Geschenkkarten, Swag und Goody Bags“, laut einer Aktionärsklage gegen Oak Street.
Die Klage befürchtet, dass Ärzte die Zahlungen der Bundesregierung aufblähen, indem sie überbewerten, wie krank ihre Patienten sind.
Oak Street sagt, dass ihm vom Justizministerium kein Fehlverhalten vorgeworfen wurde, und sagt, die Klage sei „unbegründet“.
Diese privaten Medicare-Advantage-Pläne wurden heftig dafür kritisiert, dass sie enorme Gewinne anhäuften, indem sie die Kosten aufblähten und die Krankheiten der Patienten übertrieben, um die Regierung mehr zu belasten, als sie sollten.
Nach neuen Regeln würde die Biden-Administration einige der problematischsten, überstrapazierten Diagnosen eliminieren, und Ärzte und Versicherer könnten weniger verdienen.
Aber auch andere Gewinnwege erklären, warum Unternehmen diese Deals begehren. Im Gegensatz zu den Obergrenzen für das Geldverdienen der Versicherer, bei denen ein Medicare Advantage-Versicherer mindestens 85 Cent von jedem Dollar für die Patientenversorgung ausgeben muss, sind den Gewinnen dieser Arztpraxen und Apothekenketten keine Grenzen gesetzt.
Es ist möglicherweise noch zu früh, um festzustellen, ob eine konsolidierte Versorgung die Gesundheit der Patienten verbessern wird. „Bisher war die Bilanz dieser Übernahmen, wenn man sich die Branche anschaut, gemischt“, sagte Dr. Sachin H. Jain, Geschäftsführer der SCAN Group, einer gemeinnützigen Organisation mit Sitz in Long Beach, Kalifornien, die Medicare Advantage anbietet Pläne.
Und die Investitionen können das schnelle Verschwinden des Arztes nicht aufhalten, der immer noch von so vielen Menschen für die normale Pflege gesucht wird, wie ein kürzlich veröffentlichter Bericht zeigt
weniger Absolventen medizinischer Fakultäten, die in das Feld einsteigen.
„Wir haben es innerhalb des Berufsstands mit einem unglaublichen Burnout-Niveau zu tun“, sagte Dr. Max Cohen, der in der Nähe von Portland, Ore, praktiziert. Seit der Pandemie seien seine Patienten mit niedrigem Einkommen mit dem Krankheitsgrad viel kränker geworden, sagte er “durch das Dach.”