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Die Koloskopie kann das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, um bis zu 50 % senken, aber es gibt einen Haken: Sie funktioniert nur, wenn Sie den Scan bekommen.
Das ist die große Erkenntnis aus der ersten randomisierten Koloskopiestudie, die am Sonntag im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde.
Die Koloskopie wird seit Mitte der 1990er Jahre als Screening-Test für Erwachsene ab 50 Jahren empfohlen, und jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten etwa 15 Millionen Koloskopien durchgeführt. Diese Empfehlung basiert auf Erkenntnissen aus Beobachtungsstudien, die in der Zeit zurückblickten, um zu vergleichen, wie oft Darmkrebs bei Personen diagnostiziert wird, die sich einer Darmspiegelung unterzogen haben, im Vergleich zu denen, die dies nicht getan haben. Diese Studien können jedoch verzerrt sein, daher schauen Wissenschaftler auf randomisierte Studien, die Menschen blind in zwei Gruppen einteilen: diejenigen, denen eine Intervention zugewiesen wird, und diejenigen, die dies nicht tun. Diese Studien folgen dann beiden Gruppen zeitlich vorwärts, um zu sehen, ob es Unterschiede gibt. Diese Studien waren für Dickdarmkrebs schwierig durchzuführen, der langsam wachsen kann und Jahre dauern kann, bis er diagnostiziert wird.
An der NordICC-Studie, die für Northern-European Initiative on Colon Cancer steht, nahmen mehr als 84.000 Männer und Frauen im Alter von 55 bis 64 Jahren aus Polen, Norwegen und Schweden teil. Niemand hatte zuvor eine Darmspiegelung bekommen. Die Teilnehmer wurden zwischen Juni 2009 und Juni 2014 nach dem Zufallsprinzip zu einer Screening-Koloskopie eingeladen, oder sie wurden für die Studie ohne Screening nachbeobachtet.
In den 10 Jahren nach der Registrierung hatte die Gruppe, die zur Darmspiegelung eingeladen wurde, ein um 18 % geringeres Risiko für Darmkrebs als die Gruppe, die nicht gescreent wurde. Insgesamt hatte die zum Screening eingeladene Gruppe auch ein geringes Risiko, an Darmkrebs zu sterben, aber dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant – was bedeutet, dass es einfach auf Zufall zurückzuführen sein könnte.
Die Forscher sagen, dass sie die Teilnehmer weitere fünf Jahre lang verfolgen werden. Da Dickdarmkrebs langsam wachsen kann, könnte es sein, dass mehr Zeit dazu beiträgt, die Ergebnisse zu verfeinern und einen größeren Nutzen für das Koloskopie-Screening zu zeigen.
Normalerweise würden solche enttäuschenden Ergebnisse aus einer so großen, starken Studie als endgültig genug angesehen, um die medizinische Praxis zu verändern.
Aber es gibt einen großen Vorbehalt in dieser Studie, der die Anwendung der Ergebnisse einschränkt: Nur 42 % der Teilnehmer, die zu einer Koloskopie eingeladen wurden, haben diese durchgeführt.
„Ich denke, es ist einfach schwer, den Wert eines Screening-Tests einzuschätzen, wenn die Mehrheit der Personen im Screening ihn nicht durchgeführt hat“, sagte Dr. William Dahut, Chief Scientific Officer der American Cancer Society, der nicht daran beteiligt war die Studium.
Als die Studienautoren die Ergebnisse auf die Personen beschränkten, die tatsächlich eine Darmspiegelung erhielten – etwa 12.000 von den mehr als 28.000, die dazu eingeladen wurden – erwies sich das Verfahren als effektiver. Es reduzierte das Darmkrebsrisiko um 31 % und das Risiko, an diesem Krebs zu sterben, um 50 %.
Experten sagen jedoch, dass es schwierig ist, sich nur auf die Ergebnisse dieser Untergruppe zu verlassen, da sie verzerrt sein können.
Beispielsweise machen sich Forscher in klinischen Studien oft Sorgen über den „gesunden Freiwilligeneffekt“: Menschen, die sich freiwillig für Tests melden, kümmern sich möglicherweise eher um sich selbst, indem sie sich gesund ernähren oder andere Dinge tun, die nicht durch die Studie gemessen werden können das könnte ihr Risiko verringern.
Dr. Michael Bretthauer, ein Forscher der Studie, der die Gruppe für klinische Wirksamkeit an der Universität Oslo in Norwegen leitet, sagt, dass er als Gastroenterologe die Ergebnisse enttäuschend fand.
Aber als Forscher muss er der Wissenschaft folgen, „also denke ich, dass wir sie annehmen müssen“, sagte er.
„Und wir haben die Botschaft vielleicht in den letzten 10 Jahren oder so überverkauft, und wir müssen sie ein wenig zurückspulen“, sagte er.
Bretthauer betrachtet die Gesamtheit der Studienergebnisse – einschließlich der Personen, die keine Darmspiegelung erhalten haben – als den minimalen Nutzen, den eine Person erwarten kann, während die enger gefassten Ergebnisse auf die Untergruppe der Personen beschränkt sind, die eine Darmspiegelung erhalten haben Darmspiegelungen – sind die größten Vorteile, die Menschen erwarten können.
Basierend auf seinen Ergebnissen erwartet er dann, dass die Screening-Koloskopie wahrscheinlich das Risiko einer Person, an Darmkrebs zu erkranken, um 18 % auf 31 % und ihr Sterberisiko von 0 % auf bis zu 50 % reduziert, „was am unteren Ende liegt was ich denke, jeder dachte, es wäre.“
Andere Studien haben größere Vorteile für Koloskopie geschätzt und berichtet, dass diese Verfahren das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, um bis zu 68 % reduzieren könnten.
Es gibt noch andere Vorbehalte, die die Anwendbarkeit der Studienergebnisse einschränken können.
Erstens, sagt Dr. Douglas Corley, ein Gastroenterologe, der bei Kaiser Permanente Northern California für Wissenschaft und angewandte Forschung zuständig ist, ist nicht klar, wie viele Nachsorgepatienten nach ihrer Darmspiegelung erhalten haben. Ein Teil des Wertes des Screenings rührt von einer engen Nachverfolgung her, wenn Anomalien festgestellt werden, sagte er.
Corley, der nicht an der Studie beteiligt war, sagt auch, dass Koloskopien besser geworden sind, seit die Forschung durchgeführt wurde. Die Technologie ist besser, ebenso wie die Ausbildung der Ärzte, um sie durchzuführen, sodass die Ergebnisse möglicherweise nicht die Leistung der heute verfügbaren Screening-Tests widerspiegeln.
Die Frage nach der effektivsten Methode zur Früherkennung von Dickdarmkrebs ist eine wichtige.
Laut dem National Cancer Institute war Darmkrebs im Jahr 2022 die vierthäufigste Krebsursache in den Vereinigten Staaten und die zweithäufigste Krebstodesursache.
Mehrere andere Studien, die derzeit in Arbeit sind, könnten bei der Klärung der Frage helfen, wie effektiv Darmspiegelungen Krebs fangen. Einer, Colonprev, wird in Spanien durchgeführt; ein anderer hat seinen Sitz in den Vereinigten Staaten und heißt Confirm. Die spanische Studie beendete die Nachbeobachtung der Patienten Ende 2021. Die US-Studie verfolgt die Patienten bis 2027.
Dr. Jason Dominitz ist der nationale Direktor für Gastroenterologie der Veterans Health Administration. Er leitet die Confirm-Studie, die die Koloskopie mit dem fäkalen immunchemischen Test oder FIT vergleicht, der nach Problemen sucht, indem er Blut im Stuhl erkennt.
Dominitz war Co-Autor eines Leitartikels, der zusammen mit der neuen Studie am Sonntag im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde und sagt, dass niemand seine Darmspiegelung aufgrund dieser Ergebnisse abbrechen sollte.
„Wir wissen, dass die Darmkrebsvorsorge funktioniert“, sagte er gegenüber CNN. Frühere FIT-Studien und ein Test namens Sigmoidoskopie, der nur den unteren Teil des Dickdarms betrachtet, haben gezeigt, dass sie sowohl die Krebsinzidenz als auch die Todesfälle durch Darmkrebs reduzieren.
“Diese anderen Tests funktionieren durch Koloskopie”, sagte Dominitz. „Sie identifizieren Menschen mit hohem Risiko, die von einer Darmspiegelung profitieren würden, dann wird die Darmspiegelung durchgeführt und beispielsweise Polypen entfernt, die verhindern, dass die Person überhaupt Darmkrebs bekommt, oder sie identifiziert Darmkrebs in einem behandelbaren Stadium.“
Polypen sind gutartige Wucherungen, die sich in Krebs verwandeln können. Sie werden normalerweise entfernt, wenn sie während einer Screening-Koloskopie identifiziert werden, was das Darmkrebsrisiko einer Person in der Zukunft senken kann.
Dominitz sagte, diese randomisierte kontrollierte Studie sei sowohl ein Test der Beratung als auch ein Test des Wertes der Darmspiegelung.
„Wenn Sie die Bevölkerung auffordern, etwas zu tun, wie viel Wirkung wird das haben?“ er sagte.
Insgesamt stellte die Studie fest, dass die bloße Einladung zu einer Darmspiegelung in diesen Ländern keine großen positiven Auswirkungen hatte, teilweise weil so viele Menschen dies nicht taten.
Dominitz glaubt, dass die geringe Teilnahme teilweise durch das Setting der Studie erklärt werden kann. Koloskopien sind in den an der Studie beteiligten Ländern nicht so verbreitet wie in den Vereinigten Staaten. In Norwegen, sagt er, seien die offiziellen Empfehlungen zur Darmkrebsvorsorge erst im vergangenen Jahr gekommen.
„Sie sehen die Ankündigungen des öffentlichen Dienstes nicht. Sie hören Katie Couric nicht darüber sprechen, sich auf Dickdarmkrebs untersuchen zu lassen. Sie sehen die Werbetafeln am Flughafen und so weiter nicht“, sagte er. „Eine Einladung zum Screening in Europa ist also meiner Meinung nach etwas anders als eine Einladung zum Screening in den USA.“
In den USA wurde nach Angaben der US Centers for Disease Control and Prevention etwa 1 von 5 Erwachsenen zwischen 50 und 75 Jahren noch nie auf Darmkrebs untersucht.
Die US Preventive Services Task Force sagt, dass eine Vielzahl von Methoden und Behandlungsschemata zur Erkennung von Darmkrebs geeignet sind. Es empfiehlt ein Screening mit Tests, die alle ein bis drei Jahre nach Blut und/oder Krebszellen im Stuhl suchen, einen CT-Scan des Dickdarms alle fünf Jahre, eine flexible Sigmoidoskopie alle fünf Jahre, eine flexible Sigmoidoskopie alle 10 Jahre, gepaart mit Stuhltests Jährlich auf Blut untersuchen oder alle 10 Jahre eine Darmspiegelung durchführen.
Im Jahr 2021 senkte die Task Force das empfohlene Alter für den Beginn des routinemäßigen Screenings auf Darmkrebs von 50 auf 45, da der Krebs bei jüngeren Erwachsenen immer häufiger auftritt.
Bei der Überlegung, welcher Screening-Test für seine Patienten am besten geeignet ist, erinnert sich Dominitz an den Rat eines Mentors, der sagte: „Der beste Test ist der, der durchgeführt wird.“
Als Beweis verweist er auf frühe Ergebnisse einer großen randomisierten Studie aus Schweden, die Koloskopie, FIT-Tests und überhaupt kein Screening testet.
Die Ergebnisse von mehr als 278.000 Personen, die zwischen März 2014 und Ende 2020 eingeschrieben waren, ergaben, dass 35 % der Gruppe, die einer Koloskopie unterzogen wurde, tatsächlich eine bekam, verglichen mit 55 %, die der FIT-Stuhltestgruppe zugewiesen wurden.
Bisher wurden in der Gruppe, die der Stuhluntersuchung zugewiesen wurde, etwas mehr Krebserkrankungen entdeckt als in der Gruppe, die einer Darmspiegelung unterzogen wurde – „daher ist die Teilnahme am Screening wirklich entscheidend!“ sagte Dominik.