Angesichts von mehr als einer Million Todesfällen in den USA durch COVID-19, Affenpocken in allen 50 Staaten und Polio, die sich wahrscheinlich seit Monaten unerkannt ausbreitet, ist eine der wenigen unumstrittenen Beobachtungen über die öffentliche Gesundheit in den Vereinigten Staaten, dass sie marode ist. Aber genaue Diagnosen der Probleme mit der öffentlichen Gesundheit sind unerlässlich, und einige Reformvorschläge haben möglicherweise tödliche Folgen. Die richtige Diagnose zu stellen – und zwar schnell – ist der erste Schritt, um Vertrauen wiederherzustellen und Leben zu retten.
Die Centers for Disease Control and Prevention, die Behörde, die ich während der Obama-Regierung leitete, hat gerade Zusagen gemacht, ihre Fähigkeit zum Schutz der Gesundheit und zur Rettung von Leben zu verbessern. Der Drang der CDC nach schnelleren Antworten; klarere, einfachere und konsistentere Kommunikation und öffentliche Anleitung; bessere und aktuellere Daten; und eine Kultur, die sich weniger auf die Veröffentlichung wissenschaftlicher Arbeiten als auf schnelles Handeln konzentriert, ist ein Schritt in die richtige Richtung. Diese dringend benötigten und längst überfälligen Verbesserungen erkennen viele der Probleme der Agentur an.
Aber selbst wenn die von der CDC vorgeschlagenen Reformen Erfolg haben, liegt ein Großteil dessen, was kaputt ist, außerhalb der Kontrolle der Behörde. Die Vereinigten Staaten leiden unter chronischer Unterfinanzierung der Gesundheitsämter auf lokaler, städtischer und staatlicher Ebene; ein Gesundheitssystem, das nicht darauf ausgerichtet ist, Patienten eine konsistente Versorgung zu bieten; Mangel an staatenübergreifender Standardisierung für das Sammeln und Melden anonymisierter Daten zur Erkennung und Bekämpfung von Krankheiten; und eine breite Zunahme der politischen Polarisierung, die den Raum für überparteiliche Aktionen und Organisationen schrumpft. Die Aktionen des Weißen Hauses sowohl unter republikanischen als auch unter demokratischen Regierungen haben die Glaubwürdigkeit der CDC, ihre Freiheit, direkt mit den Medien und der Öffentlichkeit zu sprechen, und die öffentliche Wahrnehmung ihrer wissenschaftlichen Unabhängigkeit untergraben.
Diese extrinsischen Faktoren hervorzuheben bedeutet nicht, die Fehler der CDC während der COVID-Reaktion zu entschuldigen, sondern realistische Erwartungen darüber zu formulieren, was die Reform erreichen kann. Wie die Vorschriften von CDC-Direktorin Rochelle Walensky einräumen, hat die Agentur es unter anderem versäumt, klar, schnell und effektiv über neu auftretende Gesundheitsbedrohungen zu kommunizieren; über aktuelle und genaue Daten verfügen; bieten praktische, umsetzbare Anleitungen; und die Gründe für seine Empfehlungen angemessen erläutern.
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Ein eindeutiger Fehler war der erste Labortest der CDC für COVID, der zur explosionsartigen Ausbreitung der Krankheit in den ersten Monaten des Jahres 2020 beitrug. Obwohl die CDC jetzt einen wissenschaftlichen Artikel mit einer klaren Erklärung des Labortestfehlers veröffentlicht hat, der Korrekturen vorschlägt Um ein ähnliches Problem in Zukunft zu vermeiden, hat es nicht mit der Öffentlichkeit über den Vorfall oder über bestimmte Fehler in der Anleitung, Kommunikation und Aktualität gesprochen. Dies wird dazu beitragen, das Vertrauen und die Unterstützung der Öffentlichkeit wiederherzustellen.
Die drei grundlegenden inneren Probleme, die die CDC angehen muss, sind Langsamkeit, Unpraktikabilität und Mangel an strategischem Denken. Walenskys Reformen deuten darauf hin, aber nicht auf die Ätiologie dieser Schwächen. Die Hauptursache der ersten beiden Probleme liegt darin, dass zu wenige der Tausenden von engagierten Experten über umfangreiche Erfahrungen mit der Umsetzung von Programmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit in diesem Bereich verfügen. Und ein Mangel an strategischem Denken ist in einer Agentur, die der Kongress in mehr als 150 verschiedene Haushaltslinien aufgeteilt hat, fast unvermeidlich.
Drei wesentliche Reformen können die CDC beim Erkennen und Stoppen von Gesundheitsbedrohungen viel effektiver machen. Erstens muss der Kongress die CDC mit ausreichender, stabiler und effizienter Finanzierung versorgen, einschließlich einer flexiblen Notfallvertragsbehörde. Inflationsbereinigt ist das Budget der CDC um 25 Prozent niedriger als im Jahr 2004. Wir geben mindestens 300-mal mehr für unsere militärische Verteidigung aus als für unsere Gesundheitsverteidigung. Behörden wie die National Institutes of Health und das Verteidigungsministerium erhalten vorhersehbare jährliche Mittelerhöhungen, die die Inflation übertreffen. Warum sollte die CDC, die mit der Gesundheitsverteidigung der Nation beauftragt ist, anders sein? Im Gegensatz zur FEMA fehlt es der CDC an ausreichender Autorität, um im Notfall schnell zu handeln. Und es sieht sich mit einem Wirrwarr von Haushaltslinien konfrontiert, die die Agentur daran hindern, Ressourcen neu zuzuweisen, wenn sie schnell reagieren muss. Als New Yorker Gesundheitskommissar hatte ich Zugang zu 20 bis 40 Millionen US-Dollar pro Jahr an flexibler Finanzierung, verglichen mit Beträgen zwischen null und 3 Millionen US-Dollar pro Jahr als CDC-Direktor. Als Direktor unternahm ich mehr als 250 Reisen nach Washington, DC, um zu versuchen, das Budget der CDC zu erhöhen und eine starke und tiefe parteiübergreifende Unterstützung aufzubauen. Der Kongress muss die CDC mit nachhaltiger Finanzierung versorgen, möglicherweise durch die Förderung eines neuen Budgetmechanismus, um sicherzustellen, dass der Ressourcenbedarf unabhängig von Budgetobergrenzen gedeckt werden kann.
Die von der CDC vorgeschlagenen Reformen beinhalten administrative Verbesserungen, die zwar nicht gerade Schlagzeilen machen, aber von entscheidender Bedeutung sind. Dazu gehören Befugnisse, die der Kongress erteilen kann, um die Flexibilität bei der Einstellung zu erhöhen, die Richtlinien für die Bezahlung von Gefahren und Überstunden zu verbessern und im Notfall eine schnelle Beschaffung und Auftragsvergabe zu ermöglichen. Von entscheidender Bedeutung ist auch, der CDC die Befugnis zu erteilen, standardisierte, anonyme Gesundheitsdaten zu sammeln.
Zweitens muss die CDC die Zusammenarbeit mit staatlichen, städtischen und lokalen Gesundheitsbehörden exponentiell verstärken. Obwohl die CDC derzeit mehr als 600 Mitarbeiter in Gesundheitsbehörden im ganzen Land einbettet – darunter Beamte des Epidemic Intelligence Service, Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitswesens und Spezialisten für Immunisierung, Tuberkulose und sexuell übertragbare Infektionen – brauchen wir fünf- bis zehnmal so viele. Die Mitarbeiter müssen mindestens zwei bis fünf Jahre in diesem Bereich tätig sein, um praktische Erfahrungen zu sammeln, bevor sie in die CDC-Zentrale wechseln, um der Organisation einen erneuten Fokus auf schnelles, praktisches Handeln zu verleihen. Damit dies geschehen kann, muss der Kongress mehr Ressourcen und Mechanismen bereitstellen, um eine lokal eingebettete Belegschaft zu ermöglichen.
So wie wir uns niemals einer Operation durch einen Arzt unterziehen würden, der mit einer komplexen Operation nur aus dem Lehrbuch vertraut ist, sollten wir keine CDC-Mitarbeiter akzeptieren, denen es an Erfahrung an vorderster Front bei der Umsetzung von Programmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit in diesem Bereich mangelt. Die entscheidende Notwendigkeit, die CDC mit staatlichen und lokalen Gesundheitsbehörden abzustimmen, hat nicht annähernd die Aufmerksamkeit erhalten, die sie verdient; Öffentliche Gesundheit funktioniert, wenn sie gemeinschaftsorientiert, lokal geführt und mit vertrauenswürdigen Systemen der Gesundheitsversorgung verbunden ist.
Drittens, und das ist am wichtigsten, muss die CDC ihre Stimme wiedererlangen und das Vertrauen beim amerikanischen Volk wiederherstellen. Das Weiße Haus und das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste müssen der CDC und ihren Fachexperten die Unabhängigkeit und Freiheit geben, die sie in den ersten 70 Jahren der Agentur hatten, um ausführlich mit den Medien zu sprechen und das fundierte Wissen der CDC-Wissenschaftler und der Argumentation, Dilemmata und potenzielle Mängel hinter ihren Empfehlungen und Anleitungen. Die CDC hat buchstäblich das Buch über die Kommunikation in einem Gesundheitsnotfall geschrieben, aber sie hat ihren eigenen Rat nicht konsequent befolgt – oder durfte ihm vielleicht nicht folgen: Sagen Sie den Menschen, was Sie wissen, wie Sie es wissen, was Sie nicht wissen, und was Sie tun, um zu versuchen, mehr zu lernen. Seien Sie der Erste, haben Sie Recht, seien Sie glaubwürdig, seien Sie einfühlsam und geben Sie den Menschen praktische Dinge, die sie tun können, um sich selbst, ihre Familien und ihre Gemeinschaften zu schützen. Walensky verteidigt zu Recht die beispiellose wissenschaftliche Expertise der CDC; [I miss being able, as CDC director, to speak with some of the world’s top experts about pretty much any emerging or reemerging health problem. Every person in the U.S. should have this privilege through improved communication by the CDC. Rebuilding trust will require hearing from people at its headquarters in Atlanta who have worked on outbreaks for decades, not from White House or HHS appointees.
The challenges to our public-health system are not new, and addressing them will not be easy. As CDC director, I scraped together funds to create the Public Health Associate Program, which has put more than 1,000 people into state and local health departments. The program was a good first step, but it needed to be much larger. I realized the labs were struggling and put laboratory safety and science under an office that would report directly to me, a move that was later reversed. And I tried to fix some of the agency’s budgetary problems by consolidating budget lines to provide greater flexibility in spending, learning the hard way that consolidating lines could backfire and set the stage for cuts. In short, I saw many of the agency’s problems and did my best to fix them, but although I made some progress, it wasn’t nearly enough. Those experiences now inform my suggestions.
One particularly dangerous prescription for reform—the public-health equivalent of a quack cure—advocates a “return to the agency’s founding mission,” code for eliminating programs that reduce the burden of the country’s leading causes of death. The CDC’s core mission is to save lives and protect people from health threats. If we swallow this miracle cure of limiting the CDC’s reach to only infectious disease—an idea favored by the tobacco, alcohol, and junk-food industries—more Americans will die. Public-health monitoring and action, led by the CDC, have driven much of our progress in reducing deaths from heart disease, stroke, and cancer. A review of the CDC’s first 50 years identified important progress in the areas of motor-vehicle-crash fatalities, workplace injury and exposures, food safety, maternal and child health, access to safe family planning, dental caries, and tobacco use.
[Read: Is the CDC losing control?]
Jedes dieser Programme kann für einen Notfalleinsatz relevant sein. Bei der CDC-Reaktion 2016 auf den Zika-Ausbruch, die ich beaufsichtigte, arbeiteten unter anderem Experten aus den Bereichen Geburtsfehler, reproduktive Gesundheit, Mückenbekämpfung, Labortests und Gesundheitskommunikation intensiv und erfolgreich zusammen, um sicher zu sein Stoppen Sie die Ausbreitung der Krankheit und schützen Sie Säuglinge vor Geburtsfehlern. COVID-19 hat erneut gezeigt, dass Infektionskrankheiten Menschen mit Grunderkrankungen am härtesten treffen. Die Abschaffung dieser Programme würde den jahrzehntelangen Fortschritt rückgängig machen, den ohnehin schon rückständigen Gesundheitszustand der USA im Vergleich zu unseren globalen Kollegen weiter verschlechtern und die CDC zwingen, Gesundheitsbedrohungen mit dem Äquivalent eines auf den Rücken gebundenen Arms zu begegnen.
Als ich kürzlich in Europa, Asien und Afrika unterwegs war, hörte ich von führenden Vertretern des Gesundheitswesens und des öffentlichen Gesundheitswesens, dass der Vertrauens- und Respektverlust der CDC nicht nur für die Vereinigten Staaten gefährlich ist – er ist es auch, wie mir ein führender Vertreter des öffentlichen Gesundheitswesens in Afrika sagte , „eine Katastrophe für die globale öffentliche Gesundheit“. Die CDC ist seit drei Generationen das Flaggschiff der öffentlichen Gesundheit, und die Welt zählt auf die USA, um die Institution wiederherzustellen. Um die Agentur in Ordnung zu bringen, sind eine genaue Diagnose, geeignete Vorschriften für Änderungen und Beharrlichkeit erforderlich, um die erforderlichen Änderungen bis zur tatsächlichen Umsetzung zu verfolgen.