Rishi Sunak hat sich bei den Opfern der größten Behandlungskatastrophe in der Geschichte des NHS entschuldigt und erklärt, dass dies „unsere Nation bis ins Mark beschämen“ sollte.
Zehntausende Menschen im Vereinigten Königreich wurden zwischen den 1970er und frühen 1990er Jahren mit tödlichen Viren infiziert, nachdem ihnen kontaminiertes Blut und Blutprodukte verabreicht worden waren.
Der am Montag veröffentlichte Abschlussbericht der Infected Blood Inquiry stellte fest, dass es zu einer „absichtlichen Zerstörung“ relevanter Dokumente und zu „Elementen regelrechter Täuschung“ seitens Personen in Vertrauens- und Machtpositionen gekommen sei.
Und der Premierminister hat versprochen, den vom Skandal Betroffenen eine „umfassende Entschädigung“ zu zahlen, „was auch immer es kostet“.
Er sagte den Abgeordneten: „Dies ist ein Tag der Schande für den britischen Staat.
„Der heutige Bericht zeigt jahrzehntelanges moralisches Versagen im Herzen unseres nationalen Lebens. Vom Nationalen Gesundheitsdienst über den öffentlichen Dienst bis hin zu Ministern und aufeinanderfolgenden Regierungen.
„Auf allen Ebenen haben die Menschen und Institutionen, denen wir vertrauen, auf erschütternde und verheerende Weise versagt.
„Sie haben die Opfer und ihre Familien im Stich gelassen.
„Und sie haben dieses Land im Stich gelassen. Sir Brian findet einen Katalog systemischer kollektiver und individueller Fehler. Jeder für sich genommen ernst und in seiner Gesamtheit gleichbedeutend mit einer Katastrophe.
„Das Ergebnis dieser Untersuchung sollte unsere Nation bis ins Mark beschämen.
„Das hätte vermieden werden sollen. Es war bekannt, dass diese Behandlungen kontaminiert waren, Warnungen wurden wiederholt ignoriert.“
Der Premierminister sagte, es täte ihm „wirklich leid“ über die „schichtigen Verletzungen, die über Jahrzehnte hinweg ertragen wurden“.
In einer Erklärung vor dem Parlament sagte er: „Ich möchte mich von ganzem Herzen und unmissverständlich für diese schreckliche Ungerechtigkeit entschuldigen.“
„Zunächst möchte ich mich für das Versagen bei der Blutpolitik und den Blutprodukten entschuldigen und für die verheerenden und oft tödlichen Auswirkungen, die es auf so viele Leben hatte, einschließlich der Auswirkungen von Testamenten, die bekanntermaßen oder nachweislich kontaminiert waren, und der fehlenden Reaktion auf das Risiko.“ von importierten Konzentraten, das Versäumnis, der Selbstversorgung mit Blut Vorrang einzuräumen, das Versäumnis, früher Screening-Dienste einzuführen, und das Missmanagement bei der Reaktion auf das Auftreten von Aids- und Hepatitisviren bei infizierten Blutopfern.
„Zweitens möchte ich mich für das wiederholte Versäumnis des Staates und unserer medizinischen Fachkräfte entschuldigen, den verursachten Schaden anzuerkennen. Dazu gehört das Scheitern früherer Zahlungssysteme, die unzureichende Höhe der bereitgestellten Mittel und die Nichtanerkennung von Hepatitis-B-Opfern.“
„Und drittens, um sich für die institutionelle Weigerung zu entschuldigen, sich mit diesen Versäumnissen auseinanderzusetzen, und schlimmer noch, sie zu leugnen und sogar zu versuchen, sie zu vertuschen.“
Er entschuldigte sich im Namen der Regierungen von heute und in der Vergangenheit für diese „schreckliche Ungerechtigkeit“, da er sagte, dass „Menschen in Machtpositionen immer wieder versagt haben“.
Er sagte: „Menschen in Macht- und Vertrauenspositionen hatten die Chance, die Übertragung dieser Infektionen zu stoppen. Immer wieder haben sie es nicht geschafft.“
„Sir Brian vertritt eine Haltung der Verleugnung der Risiken einer Behandlung.
„Schlimmer noch, zu unserer ewigen Schande haben sie auf eine Weise zugelassen, die kaum zu verstehen ist, dass Opfer zu Forschungsobjekten werden.“
Der Vorsitzende der Untersuchung, Sir Brian Langstaff, sagte in dem Bericht: „Wenn wir einen Schritt zurücktreten und die Reaktion des NHS und der Regierung insgesamt betrachten, lautet die Antwort auf die Frage ‚Gab es eine Vertuschung?‘, dass es eine gegeben hat.“
„Nicht in dem Sinne, dass eine Handvoll Leute eine inszenierte Verschwörung planen, um in die Irre zu führen, sondern auf eine Art und Weise, die subtiler, durchdringender und erschreckender in ihren Implikationen ist.“
„Auf diese Weise wurde ein Großteil der Wahrheit verschleiert.“
Dem Bericht zufolge handelte es sich um eine bewusste Entscheidung, Akten des Gesundheitsministeriums zu vernichten, die Material enthielten, das sich mit Verzögerungen bei der Einführung von Screening-Blutspenden auf Hepatitis C befasste.
Die Akten, die die Entscheidungsfindung des Beratenden Ausschusses für die virologische Sicherheit von Blut (ACVSB) betrafen, wurden 1993 zur Vernichtung freigegeben.
„Die Zerstörung war weder ein Unfall noch das Ergebnis von Überschwemmung, Feuer oder Ungeziefer“, schrieb Sir Brian.
„Der unmittelbare Grund für die Vernichtung war eine menschliche Entscheidung. Aus irgendeinem Grund hatte sich jemand dafür entschieden, diese Dokumente vernichten zu lassen.“
Er sagte: „Es ist eine unangenehme Schlussfolgerung, dass es wahrscheinlicher ist, dass ein Beamter sich dafür entschieden hat, die Dokumente zu vernichten, weil es sich um diese Dokumente handelte. Aber wenn es sich bei den Beweisen darum handelt, muss man daraus die Schlussfolgerung ziehen.“
Sir Brian fuhr fort: „Kurz gesagt, es ist auf dieser Grundlage höchstwahrscheinlich, dass die Genehmigung zur Vernichtung der (ACVSB-)Akten darauf zurückzuführen ist, dass die Dokumente Material enthielten, das sich mit Verzögerungen bei der Einführung des Screenings von Blutspenden auf Hepatitis C im Vereinigten Königreich befasst.“ , von dem zu diesem Zeitpunkt erwartet (oder bekannt) wurde, dass es sich um ein aktuelles Problem handelte.
„Wenn das stimmt, war es ein bewusster Versuch, die Wahrheit schwerer ans Licht zu bringen.“
Er fügte hinzu, dass jede Schlussfolgerung „zwangsläufig vorläufig sein muss“ und dass es „fast sicher ist, dass sie nicht ‚von oben‘ orchestriert“ wurde.
In seiner Ansprache an die Teilnehmer am Montag sagte Sir Brian, dass die Aktivisten trotz der „Herausforderungen durch Krankheit und Trauer“ punktuell „ein viel umfassenderes Verständnis darüber erlangt hätten, was passiert sei als das Gesundheitsministerium“.
Im Abschlussbericht der Untersuchung wurde auch die Zerstörung und das Verschwinden von Krankenakten von Krankenhäusern, Hausärzten und Gesundheitsämtern untersucht.
Darin wurde von dem „emotionalen Tribut“ berichtet, den Menschen auf sich nehmen mussten, wenn sie versuchten, an Unterlagen zu gelangen, und es wurde auf eine Frau verwiesen, die den Versuch, an die Krankenakten ihres verstorbenen Vaters zu kommen, als „wie einen Willenskampf“ beschrieb.
Der Bericht kam zu dem Schluss, dass Aufzeichnungen wahrscheinlich aufgrund einer „Mischung aus Inkompetenz, einem Mangel an geeigneten Systemen und den mit der Führung von Papieraufzeichnungen verbundenen Problemen“ verloren gegangen seien.
„Dennoch besteht weiterhin die Möglichkeit, dass es in der Vergangenheit Fälle gegeben hat, in denen Aufzeichnungen absichtlich unvollständig gelassen oder filetiert wurden“, schrieb Sir Brian.
Er sagte, es gebe „Grund zur Besorgnis“, es sei jedoch nicht möglich, zu eindeutigen Schlussfolgerungen zu gelangen.
„Obwohl der Verdacht besteht, dass einige Gesundheitsbehörden oder Einzelpersonen in ähnlicher Weise auf das, was um sie herum geschah, reagierten, indem sie einige Aufzeichnungen versteckten, entfernten oder vernichteten, die peinlich sein könnten, gibt es keine ausreichenden Beweise, um zu dem Schluss zu kommen, dass eine solche Feststellung vorliegt.“ auf ganzer Linie gerechtfertigt“, sagte der Vorsitzende.
Das Fehlen medizinischer Unterlagen hat es einigen erschwert, eine Entschädigung zu beantragen.
„Bei einigen Dokumenten ist es derzeit einfach nicht möglich zu wissen, wie und warum sie verschwunden sind – bei anderen bin ich zu dem Schluss gekommen, dass sie absichtlich und zu Unrecht vernichtet wurden, um die Enthüllung der Wahrheit zu erschweren“, sagte Sir sagte Brian am Montag.
Er fügte hinzu, dass „schlechte Aufzeichnungen“ die Sicherheit beeinträchtigten.
„Wenn man die Quelle einer Transfusion nicht auf den infizierten Spender zurückführen kann, kann man den Spender nicht informieren und behandeln und keine weiteren Spenden aus dieser Quelle vermeiden“, sagte der Vorsitzende der Untersuchung.
„Man kann auch frühere Spenden nicht zurückverfolgen, um zu überprüfen, ob andere Menschen, die Transfusionen aus derselben Quelle erhalten haben, krank geworden sind.“
Aktivisten sagten, Hinweise auf Vertuschungen in dem Bericht seien „keine Überraschung“, und Andy Evans, Vorsitzender von Tainted Blood, sagte auf einer Pressekonferenz: „Wir werden seit Generationen mit Gas angezündet.“
Rosamund Cooper, die mit 19 Jahren herausfand, dass sie sich mit Hepatitis C infiziert hatte, bezeichnete die Vertuschungen und Leugnungen als „schändlich“.
„Es zeigt, dass das nicht der Fall ist und dass die Leute Dinge vertuschten, Dinge leugneten, Dinge vor uns verheimlichten, was eine Schande ist. Das muss nie wieder passieren“, sagte sie der Nachrichtenagentur PA.