Hinterbliebene Familien haben eine Lücke ausgenutzt, die es ermöglicht, dass die Warnungen der Gerichtsmediziner „verstauben“, anstatt künftige Todesfälle zu verhindern. Sie wollen eine unabhängige Gruppe, die sicherstellt, dass Empfehlungen tatsächlich umgesetzt werden.
Nach einer Untersuchung können Gerichtsmediziner Berichte zur Verhütung zukünftiger Todesfälle erstellen, um zu versuchen, ähnliche Verluste an Menschenleben zu verhindern, aber die Änderungen sind rechtlich nicht durchsetzbar.
Die Wohltätigkeitsorganisation Inquest gibt an, dass ihre Kampagne für eine Überarbeitung durch das Independent Advisory Panel on Deaths in Custody (IAPDC) gefördert wurde.
Diese Gruppe schlug vor, dass die Regierung ein neues Gremium zur Prüfung, Weiterverfolgung und Zusammenstellung von Empfehlungen einrichtet.
Deborah Coles, ehemaliges Gremiumsmitglied und Geschäftsführerin von Inquest, sagte: „Familien durchlaufen langwierige und komplexe Ermittlungen nach Todesfällen in der Haft in der Hoffnung, dass keine andere Familie die gleiche Erfahrung machen muss und dass positive Veränderungen eintreten.“
„Dennoch sehen wir immer wieder wiederholte Muster des Versagens, die zu diesen oft vermeidbaren Todesfällen beitragen.“
Frau Coles fügte hinzu: „Wir müssen das präventive Potenzial dieser Berichte maximieren, die allzu oft einfach nur verstauben.“
Richard Caseby, dessen 23-jähriger Sohn Matthew starb, nachdem er am Priory Hospital Woodbourne in Birmingham über einen niedrigen Zaun gestürzt war, gab vor dem Gremium seine Aussage.
Die Untersuchungsjury war zu dem Schluss gekommen, dass Matthews Tod durch Vernachlässigung im Krankenhaus verursacht wurde, als er unbeaufsichtigt blieb. Herr Caseby sagte: „Der Gerichtsmediziner hat dem Gesundheitsminister eine klare Empfehlung bezüglich der Höhe der Zäune in psychiatrischen Akutstationen ausgesprochen.
„Ich habe immer noch keine Ahnung, ob etwas unternommen wurde, um zu verhindern, dass dies einer anderen Familie passiert. Die einzige Möglichkeit, dies zu beheben, besteht darin, dass ein nationaler Kommissar dafür sorgt, dass den Berichten der Gerichtsmediziner nachgegangen und ihre Empfehlungen durchgesetzt werden.“
Das Gremium stellte fest, dass das präventive Potenzial von Meldungen „derzeit nicht vollständig ausgeschöpft wird und Familien das derzeitige System als ‚nichts weiter als eine Papierübung‘ kritisieren“.
Sowohl Gerichtsmediziner als auch Familien drückten ihre „tiefe Enttäuschung“ darüber aus, dass es unter genau den Umständen, vor denen sie zuvor gewarnt oder die sie erlebt hatten, zu weiteren Todesfällen komme, hieß es.
Die Bedenken der Gerichtsmediziner wurden von den Befragten oft „nur oberflächlich oder einfach überhaupt nicht berücksichtigt“.
Empfänger eines gerichtsmedizinischen Berichts sind gesetzlich dazu verpflichtet, den Bericht zu prüfen und darauf zu reagieren, es gibt jedoch keine Sanktionen, wenn sie dies nicht tun. Das Gremium stellte außerdem fest, dass die Qualität der Berichte stark schwankt, sie oft lange nach der Untersuchung veröffentlicht werden und möglicherweise nicht an die Organisationen gesendet werden, die am besten in der Lage sind, zu helfen.
Das IAPDC ist ein vom MoJ, dem Innenministerium und dem DHSC gemeinsam getragenes Beratungsgremium mit dem zentralen Ziel, Todesfälle in Haft zu verhindern.