Wenn Patienten mit den neuesten Adipositas-Medikamenten beginnen, merken sie, dass ihre Heißhungerattacken verschwinden und damit auch die Pfunde. Doch wenn Patienten die Medikamente absetzen, schaltet sich der Rückwärtsgang ein: Der Heißhunger kehrt zurück, und dann auch die Pfunde. Innerhalb eines Jahres nach Absetzen von Semaglutid – besser bekannt unter den Markennamen Wegovy oder Ozempic – nehmen Menschen durchschnittlich zwei Drittel des verlorenen Gewichts wieder zu. Tirzepatid, auch bekannt als Zepbound oder Mounjaro, folgt einem ähnlichen Muster. Und so geht die konventionelle medizinische Weisheit heute davon aus, dass diese Medikamente gegen Fettleibigkeit auf unbestimmte Zeit, möglicherweise ein Leben lang, eingenommen werden sollten.
Für Pharmaunternehmen, die Blockbuster-Medikamente verkaufen – zusammenfassend als GLP-1-Medikamente bekannt, nach dem natürlichen Hormon, das sie nachahmen – könnte das ein ziemlich gutes Angebot sein. Für Patienten, die mehr als 1.000 US-Dollar im Monat aus eigener Tasche bezahlen, nicht so sehr. Die meisten Amerikaner können sich die Kosten einfach nicht leisten, Monat für Monat.
Dies hat einige Ärzte dazu gezwungen, kreativ zu werden und Therapien zu entwickeln, die auf günstigere, wenn auch weniger bekannte Alternativen zurückgreifen. GLP-1-Medikamente wirken tatsächlich bemerkenswert gut und bewirken schneller einen stärkeren Gewichtsverlust als jedes andere auf dem Markt erhältliche Medikament gegen Fettleibigkeit. Einige Ärzte fragen sich jedoch jetzt, ob Patienten GLP-1-Medikamente einnehmen müssen, und zwar für immer. „Was wäre, wenn wir eine kurzfristige Investition tätigen und sie sechs Monate bis ein Jahr lang nutzen, um 50 Pfund einzusparen?“ fragt Sarah Ro, eine Ärztin für Adipositasmedizin und Direktorin des Gewichtsmanagementprogramms des University of North Carolina Physicians Network. Dann, wie sie und andere Ärzte jetzt untersuchen, könnten Patienten zur langfristigen Gewichtserhaltung auf ältere, kostengünstigere Alternativen umsteigen.
Tatsächlich hat Ro bereits Patienten – sie schätzt Hunderte – dabei geholfen, aus finanziellen Gründen den Wechsel zu vollziehen. Nur wenige ihrer Patienten im ländlichen North Carolina verfügen über eine Versicherung, die die neuen Medikamente gegen Fettleibigkeit abdeckt, und nur wenige können es sich leisten, ständig aus eigener Tasche zu bezahlen. Im April verloren viele auch ihren Versicherungsschutz, als die Krankenversicherung für Staatsbedienstete in North Carolina die GLP-1-Medikamente gegen Fettleibigkeit abrupt einstellte. Ro stellte ihre Patienten auf ältere Medikamente wie Topiramat, Phentermin, Metformin und Bupropion/Naltrexon um und gab ihnen zusätzlich eine Lebensstilberatung. Dies ist nicht gerade eine ideale Lösung, da diese Medikamente im Allgemeinen als weniger wirksam gelten – sie führen zu etwa halb so viel Gewichtsverlust wie GLP-1-Medikamente –, aber sie ist weitaus kostengünstiger. Ro erzählte mir, dass ein Monatsvorrat eines dieser Medikamente bei einer Verschreibung als Generikum nur 10 US-Dollar kosten könnte.
Jamy Ard, ein Arzt für Adipositas-Medizin an der Wake Forest University, hat auch die Behandlungspläne für Patienten geändert, die nach ihrer Pensionierung und Aufnahme bei Medicare, das derzeit keine Medikamente zur Behandlung von Adipositas übernimmt, den Versicherungsschutz für GLP-1-Medikamente verloren haben. (Wie viele Forscher auf diesem Gebiet hat Ard Zuschüsse und Beratungshonorare von Unternehmen erhalten, die Medikamente gegen Fettleibigkeit entwickeln.) Die Ärzte, mit denen ich gesprochen habe, wussten nichts von Studien über den Wechsel von GLP-1-Medikamenten zu älteren Medikamenten, aber Ard sagt, dass dies der Fall ist eine praktische Notwendigkeit in den Vereinigten Staaten. Da GLP-1-Medikamente immer beliebter werden, verlieren immer mehr Patienten, die sie einnehmen, plötzlich ihren Versicherungsschutz, wenn sie das Rentenalter erreichen und Medicare beziehen. „Jetzt muss ich herausfinden, wie ich sie behandle?“ er sagte mir.
Langzeitdaten zu den älteren Medikamenten selbst sind tatsächlich recht spärlich, obwohl die Medikamente schon seit vielen Jahren verfügbar sind. Bis Ozempic auf den Markt kam, waren Medikamente gegen Fettleibigkeit kein lukrativer Markt, daher waren die Unternehmen nicht daran interessiert, die langen und sehr teuren Studien zu finanzieren, die Patienten über mehrere Jahre begleiten. „Studien wie diese kosten ein Vermögen“, sagte mir Louis Aronne, ein Arzt für Adipositasmedizin bei Weill Cornell Medicine. Einige der Langzeit-Follow-up-Daten zu diesen Medikamenten stammen von Patienten seiner Praxis in Manhattan – keine repräsentative Population, wie er zugibt – und die er in einer von den National Institutes of Health finanzierten Fünfjahresstudie veröffentlichte. (Aronne hat auch Zuschüsse und Beratungshonorare von den Herstellern von Medikamenten gegen Fettleibigkeit erhalten.)
Wie es den Patienten nach der Umstellung von GLP-1 auf ältere Medikamente ergeht, ist völlig anekdotisch, aber bisher scheinen die Ergebnisse recht unterschiedlich zu sein. Eine kleine Minderheit der Patienten, die die GLP-1-Injektionen absetzen, ist tatsächlich in der Lage, ihr Gewicht durch Diät und Bewegung ohne zusätzliche Medikamente zu halten. Andere finden möglicherweise, dass die älteren Pillen für sie einfach nicht wirksam sind. Ro hat die Erfahrung gemacht, dass bisher etwa 50 bis 60 Prozent ihrer Patienten ihr Gewicht mit einem oder mehreren älteren Medikamenten erfolgreich halten konnten, zusätzlich zu Lebensstiländerungen wie dem Verzicht auf Fast Food und zuckerhaltige Limonaden.
Auf welches Medikament am besten umgestellt werden kann, hängt möglicherweise auch vom Patienten ab. Jedes der älteren Medikamente wirkt anders und beeinflusst unterschiedliche biologische Wege. Die Kombination von Naltrexon und Bupropion beispielsweise mache das Essen weniger angenehm und scheine besonders gut bei Menschen mit einer Tendenz zu emotionalem Essen zu wirken, sagte Ard. Topiramat hingegen macht kohlensäurehaltige Getränke unangenehm, was Patienten helfen könnte, die viel Limonade trinken. Auch die älteren Medikamente haben unterschiedliche Nebenwirkungen. Aronne zählte mir eine Liste von Gesundheitsrisiken auf, die ein bestimmtes Medikament für einen bestimmten Patienten ausschließen könnten: Krampfanfälle wegen Bupropion oder Glaukom wegen Topiramat. Um das wirksamste und am besten verträgliche Medikament für einen Patienten zu finden, kann es einige Versuche und Irrtümer erfordern.
Ärzte stellen nun fest, dass einige Patienten das verlorene Gewicht mit niedrigeren oder selteneren Dosen von GLP-1-Medikamenten halten können. „Zum ersten Mal in meiner Karriere senken wir die Medikamentendosis“, sagte Aronne. Nur die Dosis zu reduzieren, spart jedoch nicht Geld, da niedriger dosierte Injektionsstifte genauso viel kosten wie höher dosierte. Durch die Verlängerung der Zeitspanne zwischen den Dosen von den standardmäßigen sieben Tagen auf ein längeres Intervall von zehn Tagen konnten einige Patienten jedoch ihren Vorrat ausdehnen, sagten mir die Ärzte.
Aber ein vollständiges Ausschleichen der Medikamente gegen Fettleibigkeit, ob GLP-1 oder andere, wird für die meisten Patienten wahrscheinlich nicht möglich sein. Gewichtsverlust löst tendenziell eine Reihe leistungsstarker Kompensationsmechanismen im Körper aus, die vor langer Zeit entwickelt wurden, um uns vor dem Hungertod zu schützen. Je mehr Gewicht wir verlieren, desto stärker wehrt sich der Körper. Der Kampf lässt nie ganz nach, und die meisten Patienten benötigen wahrscheinlich eine fortlaufende Intervention, nur um ihr Gewicht zu senken. Die langfristige Gewichtserhaltung sei schon immer der „heilige Gral“ der Behandlung von Fettleibigkeit gewesen, sagte mir Susan Yanovski, eine Co-Direktorin des Office of Obesity Research an den National Institutes of Health. Die beste Erhaltungsstrategie – ob es sich dabei um GLP-1-Medikamente handelt und in welcher Dosierung – kann letztlich sehr individuell sein. Was am besten funktioniert und für wen muss noch untersucht werden. „Das sind wirklich gute Forschungsfragen“, sagte Yanovski. Aber es sind nicht unbedingt die Fragen, die Pharmaunternehmen, die sich auf die Entwicklung neuer Medikamente konzentrieren, am liebsten beantworten würden.
Mit der Zeit werden die aktuellen GLP-1-Medikamente schließlich auch als Generika erhältlich sein, und die Kosten werden Patienten möglicherweise nicht mehr dazu veranlassen, nach günstigeren Alternativen zu suchen. Aber im Moment ist das durchaus der Fall.