Ein NHS-Trust musste 800.000 Pfund ausgeben, nachdem er zugegeben hatte, dass er sich nicht um eine Mutter und ihre Tochter gekümmert hatte, die nur 23 Minuten nach ihrer Geburt starben. Bei einer Anhörung am Mittwoch vor dem Nottingham Magistrates ‘Court bekannte sich der Nottingham University Hospitals NHS Trust schuldig, in zwei Fällen bei der Versorgung von Wynter Sophia Andrews und ihrer Mutter Sarah Andrews (33) versagt zu haben.
Es kommt, nachdem Wynter Sophia nur 23 Minuten nach ihrer Geburt am 15. September 2019 in den Armen ihrer Eltern im Queen’s Medical Center in Nottingham gestorben ist.
Wynter starb an einer sogenannten fetalen Entzündungsreaktion und fetaler vaskulärer Malperfusion (Nabelschnurobstruktion) zusammen mit akuter Chorioamnionitis. Dies ist eine Infektion der Plazenta, des Fruchtwassers und der Nabelschnurkompression während der Wehen.
Sie starb auch an hypoxischer ischämischer Enzephalopathie, wenn das Gehirn eines Babys kurz vor der Geburt nicht genügend Sauerstoff und/oder Blutfluss erhält.
Dies wurde nach einer Untersuchung ihres Todes im Jahr 2020 festgestellt. Die Untersuchung ergab, dass Frau Andrews am 14. September ins Krankenhaus eingeliefert wurde, sechs Tage nachdem sie ursprünglich unter Wehen litt.
Es wurde auch entdeckt, dass Wynters Sauerstoffverlust zu ihrem Gehirn hätte verhindert werden können, wenn das Personal sie früher gebracht hätte.
Als sie im Krankenhaus ankam, wurde Frau Andrews Berichten zufolge „falsch diagnostiziert“, dass sie sich in der latenten Phase der Wehen befinde, obwohl es „eindeutige klinische Anzeichen“ dafür gab, dass sie sich in fester Wehen befand. Dies bedeutete, dass sie nicht die erforderliche Pflege erhielt.
Bei der Untersuchung wurde auch gehört, dass es „verpasste Gelegenheiten“ gegeben habe, die Wehen voranzutreiben und eine Einzelbetreuung zu beginnen, sowie verpasste Chancen, „eine zusätzliche Überwachung“ von Wynters Wohlbefinden bereitzustellen und „gegebenenfalls Maßnahmen ergriffen zu haben Die Überwachung hatte gezeigt, dass Baby Wynter in Not war”.
Und es wurde auch enthüllt, dass ein Arzt, der sie am nächsten Morgen aufsuchte, Bedenken von Hebammen über eine mögliche Infektion oder über eine Spurenuntersuchung des Babys nicht aufgriff.
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Bezirksrichterin Grace Leong sagte während der Anhörung vor dem Amtsgericht von Nottingham, dass der Trust weit mehr hätte tun können, um den Tod des Babys zu verhindern.
Sie sagte, dass „die Mängel und Fehler des Trusts Frau Andrews und ihr Baby einem erheblichen Schadensrisiko aussetzten, das vermeidbar war, und solche Fehler führten letztendlich zum Tod von Wynter und zu posttraumatischem Stress für Frau Andrews und Herrn Andrews.
„Meiner Einschätzung nach ist das Maß an Schuld hoch, wenn es um Vergehen gegen Wynter und Mrs. Andrews geht. Es gab Systeme, aber es gab so viele Verfahren und Praktiken, bei denen Leitlinien nicht befolgt oder eingehalten oder umgesetzt wurden.“
Die Gerichtsmedizinerin Laurinda Bower sagte, der Vorfall sei ein “klarer und offensichtlicher Fall von Vernachlässigung”. Sie sagte, sie habe 10 Monate vor Wynters Tod einen anonymen Brief von Hebammen der Einheit erhalten, in dem sie die Chefs aufforderte, sich angesichts der Bedenken, die dies sein könnte, mit dem Personalbestand zu befassen „die Ursache einer möglichen Katastrophe“.
Jetzt wird der Trust mit einer saftigen Geldstrafe belegt, die aufgrund der Schuldbekenntnisse von 1,2 Millionen Pfund reduziert wurde. Dem Trust wurden zwei Jahre Zeit gegeben, um ihn zu bezahlen, sowie zusätzliche Kosten in Höhe von 13.668 £ und einen Opferzuschlag von 181 £.
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Die Strafverfolgung war eine von nur zwei, die die Care Quality Commission (CQC), die unabhängige britische Gesundheitsbehörde, jemals gegen eine Entbindungsstation des NHS eingeleitet hat. Die Eltern sagten, die Geldstrafe habe „die Ernsthaftigkeit“ der Versäumnisse des Trusts demonstriert.
Sie fügten hinzu: „Diese Strafverfahren sollen als Strafe und Abschreckung dienen. Keine Geldstrafe wird Wynter jemals zurückbringen. Wir hoffen [the fine] sendet eine klare Botschaft an die Trustmanager, dass sie der Patientensicherheit höchste Bedeutung beimessen müssen.
„Leider sind wir nicht die einzige Familie, die durch die Fehler des Trusts geschädigt wurde. Wir glauben, dass dieses Urteil nicht nur für Wynter gilt, sondern für alle Babys, die vor und nach ihr gegangen sind.“
Trust-Chef Anthony May sagte, ihm tue es „wirklich leid für den Schmerz und die Trauer“.
Er fügte hinzu: „Wir haben sie in einer freudigen Zeit in ihrem Leben im Stich gelassen.“
Der Trust sagte, er arbeite daran, die Ergebnisse anzugehen, und habe eine Reihe von Änderungen an seinen Mutterschaftsdiensten vorgenommen, wie z. B. verstärkte Investitionen in Ausbildung und Ausrüstung.