Eine Wachablösung im öffentlichen Gesundheitswesen der USA steht bevor – und damit eine Chance, ein zappelndes Feld zu verjüngen. Anthony Fauci ist im Schatten einer der schlimmsten vermeidbaren Katastrophen der Geschichte in den Ruhestand getreten, und Präsident Biden ist dabei, neue Ernennungen vorzunehmen und gleichzeitig ein ständiges Büro des Weißen Hauses für Pandemievorsorge- und Reaktionspolitik einzurichten. Dabei müssen Biden und seine Berater der Tatsache ins Auge sehen, dass die Fäulnis in der öffentlichen Gesundheit strukturell ist: Sie kann nicht geheilt werden, indem man einfach die Galionsfiguren, die ihr vorstehen, rotiert. Der Aufbau einer effektiven nationalen Gesundheitsinfrastruktur erfordert die Auseinandersetzung mit allgegenwärtigen Verzerrungen der öffentlichen Gesundheit und die Neugestaltung der Systeme zur Ernennung von Führungskräften, die die US-Gesundheitsbehörden zu Gefangenen parteiischer Interessen gemacht haben.
Ein Teil dessen, was die öffentliche Gesundheit verwundbar und zu einem Spielball der Parteipolitik gemacht hat, ist die allmähliche Medikalisierung des Feldes. Betrachten Sie zum Beispiel die Geschichte der wichtigsten öffentlichen Gesundheitsbehörde der Nation. Seit 1953 hat jeder Direktor der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) einen Doktor der Medizin oder einen MD-Abschluss als primären Berechtigungsnachweis, wobei sekundäre Abschlüsse hauptsächlich als Lebenslaufdekor dienen. Angesichts der Tatsache, dass medizinische Eingriffe nur 10–20 Prozent der modifizierbaren Faktoren ausmachen, die die Gesundheit beeinflussen, sind die Hintergründe, die sich in der CDC-Führung widerspiegeln – und ebenso in den meisten staatlichen und lokalen Gesundheitsbehörden – bemerkenswert für ihre konsequente Priorisierung von engem biomedizinischem Fachwissen auf Kosten von andere Bereiche, die die verbleibenden 80–90 Prozent des einschlägigen Wissens für die Gestaltung der öffentlichen Gesundheitspolitik ausmachen.
Der Arzt und Gesundheitswissenschaftler Milton Roemer bemerkte einmal, dass für die Arbeit der öffentlichen Gesundheit „der größte Teil der medizinischen Ausbildung irrelevant ist“. Aber weder das irrelevante medizinische Wissen der Ärzte noch die relative Ignoranz in wesentlichen Bereichen – Arbeitsgeschichte, Sozialanthropologie, politische Ökonomie, Epidemiologie, Umweltwissenschaften – ist der beunruhigendste Aspekt der ärztlichen Kontrolle der öffentlichen Gesundheit. Vielmehr ist es der Mangel an epistemischer Demut, der eine Unfähigkeit verleiht, die Grenzen und Gefahren des klinischen Denkens zu erkennen, mit denen sie die medizinische Ausbildung oft durchdringt. Clinical Reasoning ist nicht nur nicht die Logik der öffentlichen Gesundheit auf Bevölkerungsebene; es ist häufig antithetisch dazu.
Die Gefahren des Klinismus
Wenn wir Patienten behandeln, sind die Ärzte angemessen darauf ausgerichtet, sich um die Person vor uns zu kümmern. Wir erkennen an, dass wir ihre Lebensumstände normalerweise nicht ändern können – wie z. B. wirtschaftliche und Wohnbedingungen, Forderungen der Arbeitgeber, Studenten- und Krankenschulden, Gewalt in der Nachbarschaft oder soziale Isolation – und deshalb konzentrieren wir unsere klinische Aufmerksamkeit darauf, ihnen zu helfen, so gut wie möglich zu Hause zu leben bestehende Einschränkungen.
Im Gegensatz dazu geht es bei der öffentlichen Gesundheit um die Behandlung von Bevölkerungsgruppen. Wie bei der Medizin besteht das Ziel der öffentlichen Gesundheit darin, dem Einzelnen zu ermöglichen, frei von gesundheitlichen Einschränkungen zu sein, die seine Fähigkeit einschränken, so zu leben, wie er es möchte. Public Health verfolgt dies jedoch mit ganz anderen Mitteln. Die Aufgabe besteht nicht darin, Einzelpersonen dabei zu helfen, sich an unterdrückende soziale oder arbeitsbezogene Kontexte anzupassen. Es geht vielmehr darum, die Macht der Regierung zu nutzen, um Bedingungen zu ändern, die die Freiheit der Menschen einschränken. Die Kerninstrumente der öffentlichen Gesundheit sind also nicht nur Impfstoffe oder Labortests, sondern auch Richtlinien in Bezug auf Unternehmensregulierung und Verbraucherschutzstandards; Arbeitsschutz; öffentliche Stellen- und Wohnungsbauprogramme; Investitionen in kommunales Gesundheitspersonal, Entkriminalisierung und Enthaftung; und Bürgerrechtsklagen.
Die öffentliche Gesundheit holt die Menschen nicht dort ab, wo sie stehen; es ermöglicht ihnen, sich frei zu bewegen, indem sie ihre Umgebung verändern, um risikomindernde Verhaltensweisen zu erleichtern, wie z. B. das Bleiben von der Arbeit, wenn sie krank sind, ohne Angst vor Einkommensverlusten. Es geht nicht um individuelle Risikotoleranz, sondern darum, dass der Staat auf Bevölkerungsebene Instrumente – wie Infrastrukturinvestitionen in saubere Luft und sauberes Wasser – einsetzt, um das Risikoniveau zu verringern, dem Einzelpersonen durch das Leben in der Gesellschaft ausgesetzt sind. Um dies effektiv zu tun, priorisiert die öffentliche Gesundheit den Schutz derjenigen, deren Freiheit durch die aktuelle Lage am stärksten behindert wird: diejenigen, die immungeschwächt, älter oder inhaftiert sind; landwirtschaftliche Wanderarbeiter; farbige Menschen; und andere, die besonders gefährdet sind. Die öffentliche Gesundheit sollte dies nicht einfach aus Altruismus tun, sondern weil sie anerkennt, dass das Zulassen von Schaden für gefährdete Gruppen letztendlich zu einer Vervielfachung des Schadens für die Gesellschaft führen wird. Die öffentliche Gesundheit erfordert daher, die Welt „von unten“ zu sehen und nicht durch die Augen von Bankern, Ökonomen oder Meinungsschreibern nationaler Zeitungen.
Da sie sich von der klinischen Medizin unterscheidet, erfordert die öffentliche Gesundheit andere Analysemethoden. Zum Beispiel sind in der US-Medizin perverse Anreize zur Überbehandlung weit verbreitet und richten Schaden an. Aber wenn diese Bedenken einfach auf öffentliche Gesundheitsszenarien übertragen werden, ohne die Dynamik auf Bevölkerungsebene angemessen zu berücksichtigen, führen sie zu Schlussfolgerungen, die in den Ohren der Ärzte klug klingen mögen, aber in Wirklichkeit grundlegend fehlgeleitet sind. Beispielsweise versäumen Argumente gegen die Maskierung oder Covid-19-Impfempfehlungen für Personen mit einem relativ geringen Risiko eines schweren Verlaufs, wie z. Eltern, Großeltern und andere gefährdetere Gruppen. Ebenso ist das Vorsorgeprinzip – das betont, dass bei schwerwiegender Bedrohung der öffentlichen Gesundheit wissenschaftliche Unsicherheit nicht als Grund für die Verzögerung der Umsetzung von Präventionsmaßnahmen herangezogen werden sollte – als eine Säule einer verantwortungsvollen Gesundheitspolitik offensichtlich. Aber es kann für Kliniker verwirrend sein, die darauf trainiert sind, in kleineren Maßstäben zu denken und eher reaktiven Behandlungsprotokollen als Prävention zu folgen.
Heute ist die Dominanz des klinischen Denkens, das die Gesundheit einzelner Patienten reduziert und gleichzeitig ihre sozialen Bedingungen normalisiert – was ich „Klinizismus“ nenne – über die öffentliche Gesundheit stärker als je zuvor. Der Klinismus ist so allgegenwärtig geworden, dass er jetzt nicht nur die Sicht der Ärzte auf die öffentliche Gesundheit prägt, sondern auch vieles, was als öffentliche Gesundheitserziehung gilt, wie zum Beispiel die weitgehend dekorativen, Mikrowellen-Abschlüsse „Master of Public Health“, die von vielen Ärzten erworben werden, die Führungspositionen anstreben. Dies liegt zum Teil daran, dass die individualistischen Paradigmen der Biomedizin sehr gut mit den Wirtschaftsphilosophien der beiden großen politischen Parteien in den USA zusammenpassen.
Privatisierte öffentliche Gesundheit
Spätestens seit den 1990er Jahren, als Bill Clinton sich für eine „Wohlfahrtsreform“ einsetzte, haben sich sowohl die Führung der Demokratischen als auch der Republikanischen Partei für Privatisierung, Deregulierung und „freie Märkte“ ausgesprochen. Diese Wirtschaftsagenda strebt den Rückzug der Regierung aus der öffentlichen Bereitstellung von Dienstleistungen an, um die Möglichkeiten für private Profitmacherei zu maximieren. Dies verschärft nicht nur die Ungleichheit; es untergräbt auch die materielle Grundlage für das Vertrauen in die Regierung und einander, was dazu führt, dass die Plage des öffentlichen Misstrauens jetzt Impfkampagnen untergräbt.
Dieses Paradigma gegen öffentliche Systeme hat erst während Covid-19 an Fahrt gewonnen. Beispielsweise hat sich Bidens Covid-19-Reaktionskoordinator, Dr. Ashish Jha, für die „Kommerzialisierung“ von Covid-19-Tests, -Impfstoffen und -Therapeutika eingesetzt. Da die Menschen diese selbst kaufen können, hat er erklärt, sollte die Regierung nicht länger beteiligt sein.
Was Jha, Fauci, CDC-Direktorin Rochelle Walensky und andere Beamte mit der Umsetzung beauftragt wurden, ist ein grundlegender Widerspruch in sich: Die Privatisierung der öffentlichen Gesundheit ist in der Tat keine vertretbare Politik. Aber weil der Präsident die mächtigsten Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens des Landes ernennt, haben wirtschaftliche Prioritäten, die parteiischen Wahlinteressen dienen, die eigentliche öffentliche Gesundheitspolitik verdrängt, wodurch die öffentlichen Gesundheitsbehörden zu parteiischen Schachfiguren werden.
Anstatt die gesundheitlichen Vorteile für die Bevölkerung hervorzuheben, die sich aus der Bewältigung struktureller Mängel wie laxem Arbeitsschutz, epidemieverstärkenden Inhaftierungssystemen, unregulierter Gier der pharmazeutischen Industrie, ausgrenzenden, gewinnorientierten Gesundheitssystemen und wirtschaftlicher Ungleichheit ergeben, sind die Aushängeschilder des öffentlichen Gesundheitswesens stattdessen gezwungen, sich umzusehen nach Möglichkeiten, bestehende ungleiche Systeme zu stützen und ihre politischen Bosse ins schmeichelhafteste Licht zu rücken. Wenn sie sich weigern, müssen sie damit rechnen, fristlos entlassen und durch einen gefügigeren Arzt unter den vielen, die eifrig in den Startlöchern warten, ersetzt zu werden.
Öffentliche Gesundheit sollte politisch, aber nicht parteiisch sein
Gesundheitsbeamte nehmen Befehle von Politikern entgegen, während wir brauchen, dass wissenschaftliche Bundesbehörden wie die CDC, NIH, EPA und die Arbeitsschutzbehörde unparteiische Institutionen sind, die dem Gesetzgeber sagen, was zu tun ist, indem sie öffentlich Empfehlungen für exekutive und legislative Maßnahmen vorlegen. Um dies zu ermöglichen, sollte ihre Führung möglichst unparteiisch gewählt werden. Die National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM), die 1863 gegründet wurden, um die Bundesregierung in Fragen der Wissenschaft und Kunst zu beraten, könnten ein ideales Gremium sein, um einen solchen Prozess zu steuern. Die Delegierung der Befugnis an die NASEM, beispielsweise die Leitung von wissenschaftlichen Bundesbehörden zur anschließenden Bestätigung durch den Kongress zu ernennen, könnte diese Behörden in die Lage versetzen, unabhängiger von parteiischen Eingriffen zu operieren und der Öffentlichkeit effektiver zu dienen.
Unabhängig davon, welcher Ansatz verfolgt wird, ist es von entscheidender Bedeutung, dass wir anerkennen, dass öffentliche Gesundheitsbehörden eine Arbeit leisten, die ihrer Natur nach politisch ist. Wenn Führungskräfte des öffentlichen Gesundheitswesens vor der Politik zurückschrecken, macht dies ihre Arbeit mehr als nutzlos. Aber damit die an sich politische Arbeit des öffentlichen Gesundheitswesens effektiv ist, dürfen wir nicht zulassen, dass sie weiterhin mit parteipolitischen Loyalitäten vermengt wird. Um politische Empfehlungen im öffentlichen Interesse abzugeben, Politiker und Oligarchen unabhängig von ihrer Parteizugehörigkeit herauszufordern und dabei von der Öffentlichkeit vertraut zu werden, müssen Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens von der Parteimacht isoliert werden.
Persönlichkeiten wie Jha, Walensky und Fauci besitzen derzeit ungewöhnlich öffentliche Profile mit dem Potenzial, notwendige Veränderungen zu beschleunigen. Jeder von ihnen wurde von der Öffentlichkeit scharf kritisiert und wurde wiederholt von seinen Kollegen im Bereich der öffentlichen Gesundheit in die Defensive gedrängt. Sie sind jetzt gut positioniert, um öffentlich über die Einschränkungen nachzudenken, denen sie ausgesetzt waren. Auf diese Weise könnten sie den Präsidenten und den Kongress auffordern, sich mit den politischen Strukturen zu befassen, die die parteiischen Klauen erzeugt haben, durch die Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens unter Trump und Biden eingeschränkt wurden.
Es ist nur eine Frage der Zeit, bis rechtsextreme, wissenschaftsfeindliche Agenden an die Macht zurückkehren. Die Biden-Administration sollte anerkennen, dass die Neugestaltung der Ernennungsstruktur für Führungskräfte im Bereich der öffentlichen Gesundheit sowohl ihren langfristigen Interessen als auch denen der Öffentlichkeit entspricht, der sie dienen sollen.
Um das zu erreichen strukturelle Neuordnung der öffentlichen Gesundheit in den USA ist eine große Aufgabe, und man kann sich der Tatsache nicht entziehen, dass dies erforderlich sein wird politische Massenbewegungen und weit mehr als ein Wechsel zu Bundesbehörden. Aber wenn es jemals eine Zeit gegeben hat, in der wir unsere öffentlichen Gesundheitsbehörden umgestalten mussten, dann ist es jetzt soweit. Wir sollten alle Ressourcen nutzen, um zu versuchen, Veränderungen zu erreichen, während das Zeitfenster der Möglichkeiten im immer noch wogenden Sog des unbestreitbaren Scheiterns weiter als gewöhnlich bleibt.