Innerhalb der ersten fünf Sekunden eines aktuellen Werbespots von Ozempic fällt ein himmelblauer Injektionsstift auf den Betrachter zu, umgeben von einem großen Roten Ö. Medikamente gegen Fettleibigkeit sind so eng mit Injektionen verbunden, dass beide praktisch synonym sind. Wie Ozempic, dessen Name heute ein Sammelbegriff für Medikamente gegen Fettleibigkeit ist, sind Wegovy und Zepbound in Sharpie-ähnlichen Injektionsstiften verpackt, die sich Patienten einmal pro Woche selbst verabreichen. Patienten „fragen nicht nach Wegovy“, sagte mir Laura Davisson, Professorin für medizinisches Gewichtsmanagement an der West Virginia University. „Sie kommen herein und fragen nach einem dieser ‚Injektionspräparate‘.“
Nadeln sind die Gegenwart, aber angeblich nicht die Zukunft. Niemand mag Injektionen wirklich und die Einnahme einer Pille wäre viel einfacher. Im Hype um Adipositas-Medikamente, einer Gruppe, die als GLP-1-Agonisten bekannt ist, haben sich Arzneimittelhersteller beeilt, sie in Pillenform herzustellen, und Wall-Street-Investoren sind hungrig auf die Aussicht. Anfang des Jahres schätzte Albert Bourla, CEO von Pfizer, dass Adipositas-Pillen einen Wert von 30 Milliarden US-Dollar haben könnten, was einem Drittel des gesamten Marktes für Adipositas-Medikamente entspricht. Da die Menschen eine „Vorliebe“ für Pillen haben, sagte er auf einer Konferenz, werden sie letztendlich den Markt für Medikamente gegen Fettleibigkeit „erschließen“. Einer Zählung zufolge sind mindestens 32 orale GLP-1-Medikamente von vielen verschiedenen Unternehmen in Arbeit.
Aber eine Zukunft, die von Fettleibigkeitspillen dominiert wird, ist kaum sicher. Bisher gibt es als einziges orales GLP-1 eine Pille gegen Diabetes namens Rybelsus. Wie bei Ozempic und Wegovy handelt es sich bei dem Wirkstoff um eine Verbindung namens Semaglutid, die Injektionen sind jedoch in weitaus stärkeren Dosen erhältlich, sodass Sie noch mehr Gewicht verlieren können. Bisher war es eine Herausforderung, orale Medikamente gegen Fettleibigkeit zu entwickeln, die ebenso verträglich und wirksam sind wie ihre injizierbaren Gegenstücke. Anfang dieses Monats stoppte Pfizer die Tests eines seiner Pillenkandidaten mit der Begründung, es gebe Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen und der Therapietreue der Patienten. Selbst wenn Pillen auf den Markt kommen, gibt es keine Garantie dafür, dass die Leute zu ihnen strömen, sagten mir die Ärzte.
Dass Arzneimittelhersteller die injizierbare Natur von GLP-1 als einen ihrer größten Mängel ansehen, ist keine Überraschung. Eine Spritze zu bekommen ist eine weithin verachtete Erfahrung, etwas, das die Menschen im Allgemeinen eher tolerieren als sich dafür entscheiden. Kinder erhalten Aufkleber für dauerhafte Impfungen; Erwachsene, die sich impfen lassen, tun dies nur, weil sie es müssen (und sie werden oft auch mit Aufklebern belohnt). Das CDC schätzt, dass jeder vierte Erwachsene und zwei von drei Kindern starke Angst vor Nadeln haben. „Manche Menschen hassen Nadeln schlicht und einfach“, sagte mir Ted Kyle, ein Experte für Adipositas-Politik.
Aber nicht alle Nadeln sind gleich. Wegovy und Zepbound werden subkutan oder direkt unter die Haut injiziert. Im Vergleich zu COVID- oder Grippeschutzimpfungen, die in den Muskel geimpft werden, verursachen sie keine großen Beschwerden. „Ich war wirklich überrascht, wie empfänglich meine Patienten für die Verwendung injizierbarer Medikamente waren“, sagte Davisson. Andere Ärzte, mit denen ich gesprochen habe, stimmten zu. „Mehr Patienten, als man erwarten würde, haben wirklich nichts gegen Injektionen“, weil sie einfach und relativ schmerzlos zu verabreichen sind, sagte mir Katherine Saunders, Professorin für klinische Medizin an der Weill Cornell Medicine.
Der unauffällige Dosierungsplan der Injektionspräparate trägt zusätzlich zu ihrer Attraktivität bei. Wegovy und Zepbound werden einmal wöchentlich verabreicht, im Gegensatz zu vielen der in der Entwicklung befindlichen Pillen, die einmal oder mehrmals täglich eingenommen werden sollen. Das kann mühsam sein, insbesondere wenn sie jeden Tag zur gleichen Zeit eingenommen werden müssen oder wenn sie mit Einschränkungen beim Essen oder Trinken einhergehen. „Für manche Menschen ist es einfacher, eine Injektion zu nehmen und sie eine Woche lang zu vergessen“, als daran zu denken, jeden Tag eine Pille einzunehmen, sagte mir Eduardo Grunvald, ein Arzt für Adipositasmedizin an der UC San Diego Health. Anzunehmen, dass Pillen Spritzen vorzuziehen seien, sei eine „reflexartige Reaktion“, fügte er hinzu.
Trotz der unerwarteten Vorteile der Aufnahmen sind sie alles andere als perfekt. Die Herstellung von Injektionsstiften ist im Allgemeinen teurer als die Herstellung von Pillen und erfordert viel Hardware, einschließlich Stiftgehäuse, Kappe und Nadelabdeckung. Darüber hinaus müssen die injizierbaren Medikamente gegen Fettleibigkeit vor der ersten Anwendung gekühlt werden, was die Lager- und Produktionskosten erhöht. Pillen sind im Allgemeinen lagerstabil und erfordern außer einer kindersicheren Flasche nicht viel Verpackung. Saunders prognostiziert, dass sie kostengünstiger und weniger anfällig für Engpässe sein würden, unter denen Wegovy leidet.
Dennoch ist die Herstellung einer Fettleibigkeitspille nicht so einfach wie das Verpacken derselben Medikamente in Kapselform. Arzneimittelhersteller sind bereits auf eine Reihe von Problemen gestoßen. Die Absorption ist von großer Bedeutung: Da Pillen den Magen passieren, bevor sie in den Blutkreislauf gelangen, müssen sie einem hohen Abbaugrad standhalten. Eine Möglichkeit, diese Medikamente zu einer stärkeren Gewichtsabnahme zu bringen, besteht darin, die Dosis zu erhöhen. Während die höchste Dosis von Wegovy 2,4 Milligramm beträgt, liegt die maximale Dosis bei Rybelsus bei 14 Milligramm.
Eine Erhöhung der Dosis scheint zu funktionieren, obwohl dies Folgen haben könnte, die über den Gewichtsverlust hinausgehen. Alle GLP-1-Medikamente haben eine Reihe unangenehmer Nebenwirkungen, die das Magen-Darm-System betreffen, und laut FDA berichten Patienten bei Rybelsus und Ozempic in ähnlicher Häufigkeit über Übelkeit. Dies kann jedoch in der Praxis anders sein, wie andere Ärzte festgestellt haben. Saunders sagte, dass ihre Patienten, die orales Semaglutid einnehmen, über mehr Übelkeit berichten als diejenigen, die Injektionen einnehmen. Unabhängig davon können neuere orale Medikamente noch deutlichere Unterschiede aufweisen, da die Arzneimittelhersteller um die Entwicklung wirksamerer Pillen kämpfen. In der abgebrochenen Studie von Pfizer mit Danuglipron erreichten die Übelkeitsraten bis zu 73 Prozent.
Arzneimittelhersteller umgehen auch das Problem der Verschlechterung, indem sie robustere Arzneimittel verwenden. Das Problem mit Semaglutid ist, dass es ein Peptid ist – im Wesentlichen ein kleines Protein – genau die Art von Molekül, das der Magen hervorragend verdauen kann. Bei einigen neuen Medikamenten in der Pipeline handelt es sich um sogenannte nicht-peptidische kleine Moleküle, die robuster sind, aber immer noch die gleiche biologische Wirkung haben. Orforglipron, eine Pille, die Eli Lilly testet, fällt in diese Kategorie, ebenso wie Danuglipron, das Medikament, das für die jüngsten Rückschläge von Pfizer verantwortlich ist. „Kleinmolekulare Medikamente haben den zusätzlichen Vorteil, dass sie im großen Maßstab kostengünstiger herzustellen sind als Peptide“, fügte Kyle, der Experte für Adipositaspolitik, hinzu.
Ein weiteres lästiges Problem bei oralen Medikamenten besteht darin, dass sie in der Regel mit strengen Dosierungsanforderungen verbunden sind. Menschen, die Rybelsus einnehmen, werden beispielsweise angewiesen, es 30 Minuten vor dem Essen oder Trinken einzunehmen und dürfen nur 110 ml klares Wasser dazu trinken, da sonst die Absorption beeinträchtigt werden könnte. „Es kann lästig sein“, sagte Grunvald. Ähnlich lästige Anweisungen dürften dazu beigetragen haben, dass die Abbrecherquoten in der kürzlich eingestellten Studie von Pfizer über 50 Prozent erreichten: Danuglipron musste zweimal täglich eingenommen werden. „Viele Leute fanden, dass es die Mühe nicht wert ist“, sagte Kyle und wies darauf hin, dass Pfizer immer noch an einer einmal täglich einzunehmenden Version des gleichen Medikaments arbeitet. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von GLP-1-Medikamenten ergab, dass orales Semaglutid im Vergleich zur injizierbaren Form mit einer geringeren Häufigkeit von Nebenwirkungen einhergeht höher Abbruchraten, was möglicherweise auf die lästigen Dosierungsanforderungen zurückzuführen ist.
Trotz dieser Hürden scheint es unvermeidlich, dass irgendwann Medikamente gegen Fettleibigkeit erhältlich sein werden. Es wird erwartet, dass Novo Nordisk in diesem Jahr die FDA-Zulassung für seine hochdosierte Semaglutid-Adipositas-Pille beantragen wird; Pfizer treibt die Entwicklung einer einmal täglich einzunehmenden Version von Danuglipron voran. Weitere Daten werden „in der ersten Hälfte des Jahres 2024“ erwartet, sagte mir ein Sprecher. Ein im September veröffentlichter Bericht von BMO Equity Research prognostizierte, dass orale Formulierungen „bis Ende der 2020er Jahre“ zugelassen werden könnten. Der größte Vorteil von Pillen besteht möglicherweise nicht darin, dass es sich um Pillen handelt, sondern darin, dass sie letztendlich billiger als Injektionspräparate sein werden – und die Kosten gehören zu den größten Hindernissen dafür, dass mehr Menschen Medikamente gegen Fettleibigkeit einnehmen.
Ob sie Injektionspräparate vollständig ersetzen werden, ist alles andere als sicher. „Es kommt auf die Präferenz des Patienten an“, sagte Grunvald. Höchstwahrscheinlich werden Pillen und Injektionen nebeneinander existieren, um unterschiedliche Bedürfnisse zu erfüllen, und vielleicht sogar gemeinsam zur Behandlung einzelner Patienten eingesetzt werden. Im sogenannten Stufenansatz könnte die Behandlung von Fettleibigkeit mit teureren und wirksameren injizierbaren Medikamenten beginnen und dann langfristig auf weniger wirksame, aber kostengünstigere orale Medikamente umsteigen. Eli Lilly beispielsweise sieht in seinem oral verabreichten Kandidaten Orforglipron ein potenzielles Medikament zur Gewichtsreduktion und -erhaltung.
Im Bereich der Adipositas-Medikamente herrscht so viel Konkurrenz, dass zukünftige Medikamente möglicherweise unerwartetere Formen annehmen. Amgen untersucht eine einmal monatliche Injektion; Novo Nordisk entwickelt eine Hydrogelform von Semaglutid, die nur dreimal im Jahr eingenommen werden müsste. Wenn die Zukunft der Adipositas-Medikamente davon abhängt, was die Patienten bevorzugen, dann gilt: Je mehr Optionen, desto besser.