Dieser Artikel wurde ursprünglich veröffentlicht von Undark Magazin.
Im Oktober 2021 wurde beim 84-jährigen Jim Yeldell Lungenkrebs im dritten Stadium diagnostiziert. Das erste Medikament, das er einnahm, störte sein Gleichgewicht und seine Koordination, weshalb sein Arzt die Dosis halbierte, um diese Nebenwirkungen zu minimieren, erinnert sich Yeldell. Darüber hinaus empfahl sein Arzt eine Behandlung, die Chemotherapie, Bestrahlung und ein Medikament gegen eine bestimmte genetische Mutation umfasste. Diese Kombination kann äußerst effektiv sein – zumindest bei jüngeren Menschen –, kann aber auch bei älteren, gebrechlichen Menschen „unglaublich giftig“ sein, sagt Elizabeth Kvale, Palliativmedizinerin am Baylor College of Medicine und auch Yeldells Tochter. Gesetz.
Ältere Patienten sind in klinischen Studien zu neuen Krebsbehandlungen, einschließlich der für Yeldell angebotenen, häufig unterrepräsentiert. Daher erfuhr er von der möglichen Toxizität erst, weil seine Schwiegertochter in ihrer Klinik die schweren Nebenwirkungen der Behandlung bei älteren Erwachsenen beobachtet hatte.
Dieser Mangel an altersspezifischen Daten hat tiefgreifende Auswirkungen auf die klinische Versorgung, da bei älteren Erwachsenen die Wahrscheinlichkeit einer Krebsdiagnose höher ist als bei jüngeren Menschen. In den USA sind etwa 42 Prozent der Krebspatienten über 70 Jahre alt – eine Zahl, die in den kommenden Jahren noch steigen könnte –, dennoch machen sie weniger als ein Viertel der Menschen aus, die an klinischen Studien zur Erprobung neuer Krebsbehandlungen teilnehmen. Viele derjenigen, die teilnehmen, sind die gesündesten älteren Menschen, die möglicherweise nicht an häufigen altersbedingten Erkrankungen wie Diabetes oder schlechter Nieren- oder Herzfunktion leiden, sagt Mina Sedrak, medizinische Onkologin und stellvertretende Direktorin des Zentrums für Krebs und Altern bei Nationales medizinisches Zentrum der Stadt der Hoffnung.
Jahrzehntelang neigten klinische Studien dazu, ältere Teilnehmer auszuschließen, unter anderem aus Bedenken hinsichtlich bereits bestehender Erkrankungen und anderer Medikamente sowie der Frage, ob die Teilnehmer zu Studienorten reisen konnten. Daher können Ärzte nicht so sicher sein, dass zugelassene Krebsmedikamente bei den Menschen, die am wahrscheinlichsten an Krebs erkranken, wie in klinischen Studien vorhergesagt wirken. Dieser Mangel an Daten bedeutet, dass ältere Krebspatienten entscheiden müssen, ob sie eine Behandlung in Anspruch nehmen möchten, die möglicherweise weniger Vorteile bringt – und mehr Nebenwirkungen verursacht – als dies bei jüngeren Menschen in der klinischen Studie der Fall war.
Diese Evidenzlücke erstreckt sich über das gesamte Spektrum der Krebsbehandlungen – von Chemotherapie und Bestrahlung bis hin zu Immun-Checkpoint-Inhibitoren – und führt manchmal zu verheerenden Ergebnissen. Beispielsweise haben sich viele Formen der Chemotherapie bei älteren Erwachsenen als toxischer erwiesen, eine Entdeckung, die erst gemacht wurde, nachdem die Medikamente für die Anwendung in dieser Bevölkerungsgruppe zugelassen wurden. „Das ist ein riesiges Problem“, sagt Sedrak. Um Nebenwirkungen zu minimieren, passen Ärzte häufig die Dosis oder Dauer von Medikamenten an, die älteren Erwachsenen verabreicht werden. Diese Ärzte tun dies jedoch ohne wirkliche Anleitung.
Trotz Empfehlungen von Geldgebern und Regulierungsbehörden sowie umfangreicher Berichterstattung in den Medien hat sich in den letzten drei Jahrzehnten nicht viel geändert. „Wir befinden uns in einer Situation, in der sich alle einig sind, dass dies ein Problem ist, aber es gibt nur sehr wenige Anleitungen, wie man es für ältere Erwachsene besser machen kann“, sagt Kvale. „Die Konsequenzen in der realen Welt sind gravierend.“
Studien nach der Zulassung von Krebsmedikamenten haben dazu beigetragen, die Diskrepanz zwischen der Art und Weise, wie diese Medikamente in klinischen Studien eingesetzt werden, und der Art und Weise, wie sie in Kliniken im ganzen Land eingesetzt werden, zu beleuchten.
Als beispielsweise Cary Gross, ein Arzt und Krebsforscher an der Yale University, sich daran machte, den Einsatz eines neuen Krebsmedikaments namens Immun-Checkpoint-Inhibitor zu untersuchen, wusste er, dass die meisten Kliniker sich darüber im Klaren waren, dass bei klinischen Studien ältere Patienten außer Acht gelassen wurden . Das Forschungsteam von Gross vermutete, dass einige Ärzte davor zurückschrecken könnten, älteren Erwachsenen die Behandlungen anzubieten, die dadurch funktionieren, dass sie verhindern, dass Immunzellen abschalten, und es ihnen so ermöglichen, Krebszellen abzutöten. „Vielleicht werden sie vorsichtiger sein“, sagt er, und den Eingriff zuerst jüngeren Patienten anbieten.
Aber in einer Analyse von mehr als 3.000 Patienten im Jahr 2018 stellten Gross und seine Kollegen fest, dass innerhalb von vier Monaten nach der Zulassung durch die FDA den meisten Patienten, die für eine Klasse von Immun-Checkpoint-Inhibitoren in Frage kamen, die Medikamente verschrieben wurden. Und die Patienten, die diese Behandlung in Kliniken erhielten, waren deutlich älter als diejenigen in den klinischen Studien. „Onkologen waren sehr bereit, diese Medikamente den älteren Patienten zu verabreichen, auch wenn diese nicht so stark vertreten sind“, sagt Gross.
In einer weiteren Analyse, die dieses Jahr veröffentlicht wurde, untersuchten Gross und seine Kollegen, wie diese Medikamente Menschen bei der Diagnose bestimmter Arten von Lungenkrebs halfen. Das Team stellte fest, dass die Medikamente das Leben von Patienten unter 55 Jahren im Mittel um viereinhalb Monate verlängerten, bei über 75-Jährigen jedoch nur um einen Monat.
Die Beweise deuten nicht darauf hin, dass Checkpoint-Inhibitoren für viele Patienten nicht hilfreich sind, sagt Gross. Es ist jedoch wichtig herauszufinden, welchen Bevölkerungsgruppen diese Medikamente am meisten helfen. „Ich dachte, dass wir einen größeren Überlebensvorteil sehen würden als bisher“, sagt er. „Es stellt wirklich die Art und Weise in Frage, wie wir Forschung betreiben, und wir müssen uns wirklich intensiver mit der Forschung befassen, die auch ältere Patienten einbezieht.“
Auch mit anderen Krebsbehandlungen kommen Menschen über 65 Jahren nicht gut zurecht. Bei etwa der Hälfte der älteren Patienten mit fortgeschrittenem Krebs treten bei der Chemotherapie schwere und sogar potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkungen auf, die Onkologen dazu veranlassen können, die Medikamentendosis zu senken, wie im Fall von Yeldell.
Laut Kvale besteht ein starker Zusammenhang zwischen dem Mangel an Beweisen aus klinischen Studien und schlechteren Ergebnissen in der Klinik. „Es gibt eine große Begeisterung für diese Medikamente, die auf den ersten Blick nicht so giftig erscheinen“, sagt sie, „aber es ist wichtig zu verstehen, wo sie gut wirken und wo nicht – nicht nur wegen der Wirksamkeit, sondern weil diese Medikamente es sind.“ manchmal fast giftig teuer.“
Seit den ersten Berichten über diese Datenlücke haben Regulierungsbehörden und Forscher versucht, das Problem zu beheben. Änderungen an klinischen Studien haben die Anmeldung für ältere Erwachsene grundsätzlich erleichtert. Beispielsweise gibt es in immer weniger Studien eine Altersobergrenze für die Teilnehmer. Letztes Jahr gab die FDA Leitlinien für von der Industrie finanzierte Studien heraus, in denen die Einbeziehung älterer Erwachsener empfohlen und andere Kriterien gelockert wurden, um Teilnehmern mit natürlichen altersbedingten Rückgängen Rechnung zu tragen. Dennoch besteht das Problem weiterhin.
Als Sedrak und seine Kollegen sich daran machten zu verstehen, warum sich die Nadel in den letzten Jahrzehnten so wenig bewegt hatte, fanden sie bei ihrer Analyse eine Reihe von Erklärungen, angefangen bei Zulassungskriterien, die ältere Erwachsene unbeabsichtigt disqualifizieren könnten. Ärzte sind möglicherweise auch besorgt über die Fähigkeit ihrer älteren Patienten, unbekannte Nebenwirkungen neuer Medikamente zu vertragen. Patienten und Betreuer teilen diese Bedenken. Auch die Logistik der Teilnahme kann sich als problematisch erweisen.
„Aber von all diesen ist die wichtigste treibende Kraft, die vorgelagerte Kraft, dass Studien nicht für ältere Erwachsene konzipiert sind“, sagt Sedrak. Klinische Studien konzentrieren sich in der Regel auf das Überleben, und obwohl ältere Erwachsene sich darum kümmern, haben viele von ihnen andere Beweggründe – und Bedenken –, wenn sie über eine Behandlung nachdenken.
Klinische Studien zielen im Allgemeinen darauf ab, Verbesserungen der Gesundheit zu messen: Sie können die Größe von Tumoren oder gewonnene Lebensmonate verfolgen. Laut Sedrak stehen diese Probleme für ältere Erwachsene nicht immer im Vordergrund. Er sagt, dass er eher Fragen dazu hört, wie Nebenwirkungen die kognitiven Funktionen des Patienten, seine Fähigkeit, unabhängig zu leben, und mehr beeinflussen können. „Wir entwerfen keine Studien, die die Endpunkte erfassen, die ältere Erwachsene wissen wollen“, sagt er.
Insgesamt treten bei älteren Erwachsenen mehr Nebenwirkungen auf, die manchmal so schwerwiegend sind, dass die Heilung mit der Krankheit mithalten kann. Da keine Beweise aus klinischen Studien vorliegen, haben Ärzte und Patienten versucht, andere Wege zu finden, um vorherzusagen, wie das Alter eines Patienten sein Ansprechen auf die Behandlung beeinflussen könnte. Im Fall von Yeldell führten Gespräche mit Kvale und seinem Pflegeteam dazu, dass er sich für eine weniger intensive Behandlung entschied, die seinen Krebs seit Oktober 2022 stabil hält. Er lebt weiterhin in seinem eigenen Zuhause und trainiert dreimal pro Woche mit einem Trainer.
Für andere, die ihre Entscheidungen abwägen möchten, entwickeln Forscher Tools, die ein vollständigeres Bild erstellen können, indem sie das physiologische Alter einer Person berücksichtigen. In einer klinischen Studie aus dem Jahr 2021 testeten Supriya Mohile, eine geriatrische Onkologin an der Universität Rochester, und ihre Kollegen den Einsatz eines solchen Tools, der sogenannten geriatrischen Beurteilung, auf die Nebenwirkungen und Toxizität von Krebsbehandlungen. Das Tool ermittelt das biologische Alter einer Person anhand verschiedener physiologischer Tests.
Das Team rekrutierte mehr als 700 Personen mit einem Durchschnittsalter von 77 Jahren, die kurz vor der Einführung einer neuen Krebsbehandlung mit einem hohen Toxizitätsrisiko standen. Etwa die Hälfte der Teilnehmer erhielten geführte Behandlungsempfehlungen auf der Grundlage einer geriatrischen Beurteilung, die ihre Onkologen bei ihren Behandlungsentscheidungen berücksichtigten. Nur die Hälfte dieser Patientengruppe hatte schwerwiegende Nebenwirkungen durch die Chemotherapie, verglichen mit 71 Prozent derjenigen, die keine speziellen Behandlungsempfehlungen erhielten.
Diese Art der Beurteilung kann dazu beitragen, sowohl eine Unterbehandlung von Menschen, die von einer Chemotherapie profitieren könnten, als auch eine Überbehandlung von Menschen zu vermeiden, bei denen das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen besteht, sagt Mohile. Es gleicht den Mangel an Daten über ältere Erwachsene nicht aus. Fehlen diese Beweise jedoch, können Instrumente wie die geriatrische Beurteilung Ärzten, Patienten und Familien dabei helfen, fundiertere Entscheidungen zu treffen. „Wir umgehen das Problem gewissermaßen rückwärts“, sagt Mohile. Obwohl geriatrische Onkologen die Notwendigkeit besserer Möglichkeiten zur Entscheidungsfindung erkennen, sagt sie: „Ich denke, die geriatrische Beurteilung muss umgesetzt werden, bis wir bessere Daten aus klinischen Studien haben.“
Seit 2018 empfiehlt die American Society of Clinical Oncology den Einsatz einer geriatrischen Beurteilung als Leitfaden für die Krebsbehandlung älterer Patienten. Aber die Ärzte haben ihre Praxis nur langsam umgesetzt, zum Teil weil die Beurteilung nicht unbedingt krebsspezifische Vorteile aufzeigt, wie zum Beispiel eine Schrumpfung der Tumore und eine längere Lebenserwartung der Menschen. Der Hauptzweck des Tools besteht vielmehr darin, die Lebensqualität zu verbessern. „Wir brauchen mehr prospektive Therapieversuche bei älteren Erwachsenen, aber wir brauchen auch die Finanzierung all dieser anderen Mechanismen“, sagt Mohile. „Damit wir tatsächlich wissen, was wir für ältere Erwachsene in der realen Welt tun müssen.“