Eine große Bedrohung für den US-Haushalt ist zurückgegangen. Und niemand weiß genau, warum.

Jahrzehntelang waren die rasanten Medicare-Ausgaben die Geschichte des Bundeshaushalts.

Nun könnten pauschale Medicare-Ausgaben ein größeres Problem sein.

In diesem riesigen Bundesprogramm ist etwas Seltsames passiert. Anstatt wie immer zu wachsen und zu wachsen, haben sich die Ausgaben pro Medicare-Empfänger im Laufe von mehr als einem Jahrzehnt nahezu eingependelt.

Der Trend kann etwas schwer zu erkennen sein, da mit zunehmendem Alter der Babyboomer die Zahl der Menschen, die Medicare in Anspruch nehmen, zugenommen hat. Aber es hatte enorme Konsequenzen für die Bundesausgaben. Haushaltsnachrichten klingen oft apokalyptisch, aber der Medicare-Trend hat sich unerwartet positiv auf die Bundesausgaben ausgewirkt und den Steuerzahlern im Vergleich zu den Prognosen enorme Einsparungen beschert.

„Ohne Zweifel ist dies das Wichtigste, was dem Bundeshaushalt in den letzten 20 Jahren passiert ist“, sagte David Cutler, Professor für Gesundheitspolitik und Medizin in Harvard, der dem Weißen Haus von Obama bei der Entwicklung des Affordable Care Act geholfen hat .

Der Grund für die Verlangsamung pro Person ist ein wenig rätselhaft. Wissenschaftler streiten seit Jahren darüber, aber niemand scheint sich sicher genug zu sein, um zuverlässig vorhersagen zu können, ob es noch viel länger anhalten wird.

Einige der Reduzierungen sind leicht zu erklären. Der Kongress hat die Medicare-Politik geändert. Der größte Wandel dieser Art kam mit dem Affordable Care Act im Jahr 2010, der die Zahlungen von Medicare an Krankenhäuser und Krankenversicherer, die private Medicare Advantage-Pläne anboten, reduzierte. Im Rahmen einer Haushaltsvereinbarung im Jahr 2011 kürzte der Kongress auch die Medicare-Zahlungen.

Die meisten Einsparungen sind jedoch nicht auf einen offensichtlichen politischen Wandel zurückzuführen. In einem aktuellen Brief an den Haushaltsausschuss des Senats beschrieben Ökonomen des Congressional Budget Office die enormen Kürzungen seiner Medicare-Prognosen zwischen 2010 und 2020. Die meisten dieser Kürzungen stammten aus einer Kategorie, die das Haushaltsamt „technische Anpassungen“ nennt und die es auch verwendet beschreiben Veränderungen im öffentlichen Gesundheitswesen und in der medizinischen Praxis selbst.

Laut Untersuchungen von Professor Cutler und Kollegen scheinen ältere Amerikaner weniger Herzinfarkte und Schlaganfälle zu erleiden, was wahrscheinlich auf wirksame Cholesterin- und Blutdruckmedikamente zurückzuführen ist, die in den letzten Jahren billig und weit verbreitet wurden. Und Arzneimittelhersteller und Chirurgen haben in letzter Zeit nicht so viele neue Blockbuster-Behandlungen entwickelt – es gab kein neues Prozac oder Angioplastie, die die Ausgaben in die Höhe trieben. (Medicare ist derzeit gesetzlich daran gehindert, die neue Klasse teurer Medikamente gegen Fettleibigkeit abzudecken.)

Teile des Gesundheitssystems scheinen effizienter geworden zu sein, da medizinische Anbieter bei der Einführung neuer Therapien ohne große Beweise vorsichtiger geworden sind und sich mehr Pflege außerhalb von Krankenhäusern in günstigere Einrichtungen verlagert hat.

„Was ich seit mehr als einem Jahrzehnt argumentiere, ist etwas, das sehr schwer zu quantifizieren ist, aber dennoch real ist“, sagte Melinda Buntin, die den Trend als stellvertretende stellvertretende Direktorin beim Congressional Budget Office gemessen hat und ihn jetzt als solche untersucht ein Professor an der Johns Hopkins. Laut Professor Buntin haben die Ausrichtung der jüngsten Bundespolitik und die Entscheidungen privater Versicherer dazu geführt, dass Ärzte, Krankenschwestern und Krankenhausverwalter kostenbewusster geworden sind.

Diese guten Nachrichten zum Haushalt sind nicht nur gute Nachrichten für Menschen mit Medicare. Die Verringerung von Herzinfarkten und Schlaganfällen hatte große Vorteile für die öffentliche Gesundheit, doch der Mangel an großen medizinischen Durchbrüchen ging mit einer langsameren Verbesserung der Lebenserwartung älterer Menschen einher. Die Kostendämpfungsstrategien in Krankenhäusern können dazu führen, dass Patienten die Behandlungen ihrer Wahl verweigert werden.

Medicare könnte aufgrund von Covid-19 sogar Geld sparen – weil die älteren Amerikaner, die an der Krankheit starben, laut einer Analyse des Medicare-Aktuars tendenziell an anderen Krankheiten litten, deren Behandlung teuer gewesen wäre, wenn sie überlebt hätten.

Wenn die Medicare-Ausgaben so stark gestiegen wären wie über weite Strecken ihrer Geschichte, wären die Bundesausgaben seit 2011 um 3,9 Billionen US-Dollar höher gewesen, und die Defizite wären laut einer Upshot-Analyse um mehr als ein Viertel höher gewesen. Der Unterschied ist größer, als durch eine Anhebung des Anspruchsalters für die Sozialversicherung oder die Umwandlung von Medicaid in einen Pauschalzuschuss eingespart werden könnte – umstrittene Vorschläge von Gesetzgebern, die über die Bundesverschuldung besorgt sind.

Es ist so viel Geld, dass in dieser Zeit kaum ein größeres Gesetz verabschiedet wurde, das auch nur annähernd so groß ist. Selbst einige große Vorschläge zur Defizitreduzierung, wie der als Simpson-Bowles bekannte Vorschlag, sind nicht viel größer. Die Steuersenkungen von Trump kosten über einen Zeitraum von zehn Jahren schätzungsweise 2 Billionen US-Dollar. Das kürzlich vom Kongress verabschiedete Abkommen zur Defizitreduzierung wird im Vergleich dazu eine relativ bescheidene Billion Dollar einsparen. Eine neue Medicare-Politik, die es dem Unternehmen ermöglicht, über die Preise einiger verschreibungspflichtiger Medikamente zu verhandeln, dürfte in einem Jahrzehnt knapp 100 Milliarden US-Dollar einsparen.

„Im Grunde gibt es in der jüngeren Vergangenheit keine vergleichbaren tatsächlichen Haushaltseinsparungen wie bei der Verlangsamung der Medicare-Ausgaben“, sagte Joshua Gordon, Direktor für Gesundheitspolitik beim Ausschuss für einen verantwortungsvollen Bundeshaushalt, einer Gruppe, die dies unterstützt Defizitabbau.

Diese Einsparungen haben den Appetit des Kongresses auf andere Haushaltsentscheidungen beeinträchtigt. Medicare selbst könnte ganz anders aussehen, wenn es ständig das Budget gesprengt hätte. Im Jahr 2011, kurz vor Beginn des Trends, diskutierten die Republikaner im Kongress ernsthaft darüber, die Struktur von Medicare zu ändern und es in ein privates Gutscheinprogramm umzuwandeln, um die künftigen Kosten zu begrenzen. Mitt Romneys Präsidentschaftswahlprogramm im Jahr 2012 enthielt einen solchen Plan. Vorschläge dieser Art sind in den letzten Jahren in Ungnade gefallen.

Die Tatsache, dass die Ausgaben so viel niedriger blieben als erwartet, „hat es uns ermöglicht, diese Entscheidungen eine Weile aufzuschieben“, sagte Sherry Glied, die Dekanin der Wagner School of Public Service an der NYU, die mehrere vorgeschlagene langfristige Optionen geprüft hat für die Verwaltung der Finanzen von Medicare.

Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass die Medicare-Ausgaben ein Problem für den Haushalt und die politischen Entscheidungsträger darstellen. Eine alternde Bevölkerung bedeutet, dass die Zahl der Amerikaner, die auf das Programm angewiesen sind, schnell wächst. Und Analysten befürchten weiterhin, dass es sich bei dem Trend um eine Fehlentwicklung handelt und dass eine neue Entwicklung – ein wirksames Alzheimer-Medikament, eine kulturelle Abkehr von Kostensenkungen, die gesundheitliche Belastung durch langes Covid oder eine andere chronische Erkrankung – die Medicare-Ausgaben wieder auf Normalniveau bringen wird. Das Congressional Budget Office, das seine Prognosen im Berichtszeitraum angesichts geringerer Ausgaben wiederholt gesenkt hat, geht weiterhin davon aus, dass das Wachstum bald wieder anziehen wird.

Medicare wächst langsamer als je zuvor, aber immer noch schneller als der Rest des Bundeshaushalts. Wenn der Rückgang pro Leistungsempfänger endet, wird dies den Medicare-Treuhandfonds belasten und die Bundesverschuldung in die Höhe treiben – und könnte die politische Diskussion in Washington erneut dominieren. Das bedeutet, dass die Unsicherheit über die Zukunft hoch auf dem Spiel steht.

„Früher nannte ich das die Billionen-Dollar-Frage“, sagte Professor Buntin. „Aber jetzt sind es mehr als eine Billion Dollar.“