„In meinem Leben hätte ich nie gedacht, dass wir über Medikamente sprechen würden, die Menschen wie mir Hoffnung geben“, sagt Oprah Winfrey zu Beginn ihrer aktuellen Primetime-Spedition zum Thema Fettleibigkeit. Das Programm heißt Scham, Schuld und die Abnehmrevolution, ist sehr klar, welche Medikamente sie meint. Irgendwann starrt Oprah in die Kamera und spricht dem Publikum vorsichtig ihre Markennamen aus: „Ozempic und Wegovy“, sagt sie. „Mounjaro und Zepbound.“ Der Grund für die Besonderheit liegt in der Medikamentenklasse, zu der diese vier gehören, den sogenannten GLP-1-Rezeptor-Agonisten.
Für einen kurzen und aufschlussreichen Moment gerät Oprahs Geschichte der Revolution jedoch ins Stocken. Es passiert mitten in der Sendung, als sie gerade zwei Adipositas-Ärzte, W. Scott Butsch und Amanda Velazquez, eingeladen hat, um über die GLP-1-Wundermittel zu sprechen. „Waren Sie alle in Ihren Praxen überrascht, als die Leute anfingen, Gewicht zu verlieren?“ Sie fragt. Butsch wird ein wenig sprachlos: „Ja, ich meine, ich glaube, wir haben schon seit 10, 20 Jahren andere Medikamente genommen“, sagt er. „Aber diese waren nur ein bisschen effektiver.“
Oprah ist ratlos. Sie wusste nichts davon andere Medikamente, vor Ozempic, die bereits Menschen mit Fettleibigkeit halfen. “Wo war ich?” Sie weint. „Wo war die Ankündigung?“ Velazquez nutzt den Moment zum Lachen: „Wir hatten kein TikTok; Das war unser Problem“, sagt sie – und die Show geht weiter. Was auch immer die Identität dieser Medikamente sein mag, die es zuvor gab, diese fast ebenso wirksamen, sie werden keine weitere Erwähnung finden. Die Show geht weiter, als ob sie nicht existieren würden.
Und doch: Sie tun es. Inmitten des Hypes um die GLP-1 mit ihrem milliardenschweren Umsatz und dem damit verbundenen Ruf als modernes Wunderwerk der Medizin hat sich in ganz Amerika eine Art Pharmako-Amnesie breit gemacht. Patienten und Ärzte gleichermaßen haben vergessen, wenn sie es überhaupt jemals wussten, dass die Agenten der „Abnehmrevolution“ – Ozempic und Wegovy, Mounjaro und Zepbound – nur die neuesten Medikamente gegen Fettleibigkeit sind. Und dass ältere Medikamente – darunter Qsymia, Orlistat und Contrave – immer noch erhältlich sind. Tatsächlich könnten die besten dieser letztgenannten Behandlungen im Durchschnitt die Hälfte des Nutzens hervorbringen, den Sie durch die Verwendung von GLP-1 in Bezug auf die Gewichtsabnahme erzielen würden, und das zu weniger als einem Dreißigstel des Preises.
Dieses Ergebnis sollte nicht ignoriert werden. Aufgrund des fehlenden umfassenden Versicherungsschutzes für die neueren Medikamente sowie erheblicher Versorgungsengpässe wurden viele Menschen von Oprahs Revolution ausgeschlossen. Für das Special der letzten Woche interviewte sie eine Mutter und ihre Tochter, die mit geschürzten Lippen und besorgter Miene sagten, dass sie gerne ein Medikament wie Wegovy oder Zepbound nehmen würden, aber „finanziell nicht darauf zugreifen können“. Obwohl die Centers for Medicare and Medicaid Services gerade angekündigt haben, dass GLP-1-Medikamente gegen Fettleibigkeit nun möglicherweise auch für Senioren mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen abgedeckt werden, haben die Versicherer einen Rückzieher gemacht. Nächste Woche wird der Gesundheitsplan für Arbeitnehmer des Bundesstaates North Carolina die GLP-1-Versicherung für fast 25.000 Menschen streichen. Andere, ältere Medikamente könnten helfen, diese Krise einzudämmen.
Die neueren Medikamente sind viel wirksamer. Semaglutid, der Wirkstoff in Ozempic und Wegovy, führte in klinischen Studien im Vergleich zu Placebos zu einem zusätzlichen Gewichtsverlust von durchschnittlich 12 Prozent; das entsprechende Ergebnis für die höchste Tirzepatid-Dosis, die in Mounjaro und Zepbound vorliegt, betrug 18 Prozent. Mittlerweile hat sich gezeigt, dass das beliebteste der älteren Medikamente zur Behandlung von Fettleibigkeit, ein Amphetamin-Derivat namens Phentermin, im Durchschnitt zu einem Verlust des gesamten Körpergewichts von 3 bis 4 Prozent führt. Wenn Phentermin zusammen mit einem anderen älteren Medikament namens Topiramat verschrieben wird – sie werden in Kombination als Qsymia verkauft – ist die Wirkung stärker: einer Studie zufolge mehr als 9 Prozent zusätzlicher Gewichtsverlust im Vergleich zu Placebo.
Die neueren Medikamente wurden auch an sehr vielen Patienten untersucht und zeigten, dass sie durch Fettleibigkeit bedingte Komplikationen wie Schlaganfälle, Herzinfarkte und Todesfälle messbar reduzieren. „Wir haben all diese Daten, die zeigen, dass GLP-1-Medikamente kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren und andere Vorteile haben“, sagte mir Eduardo Grunvald, der medizinische Direktor des Gewichtsmanagementprogramms an der UC San Diego Health, „und wir haben keine Daten darüber.“ die anderen Medikamente zu diesen Themen.“ (Wie viele prominente Adipositas-Ärzte, darunter Butsch und Velazquez, hat Grunvald Tausende von Dollar an Beratungshonoraren und Honoraren vom Hersteller von Wegovy erhalten. Er hat auch Zahlungen von der Firma hinter Contrave erhalten.) Unter sonst gleichen Bedingungen die GLP-1s sind die bessere Option.
Aber alles andere ist selten gleich. Zum einen können die in der Fachliteratur berichteten durchschnittlichen Gewichtsverlusteffekte nicht Aufschluss darüber geben, wie jeder einzelne Patient auf die Behandlung reagieren wird. Wenn Menschen Wegovy oder Zepbound einnehmen, reagieren laut der veröffentlichten Studie mehr als die Hälfte von ihnen stark auf die Behandlung, mit einem Gewichtsverlust von mehr als 15 Prozent. Gleichzeitig hat etwa jeder siebte Mensch überhaupt keinen klaren Nutzen. Auch die älteren Medikamente haben unterschiedliche Wirkungen. Qsymia scheint bei etwa einem Drittel derjenigen, die es einnehmen, nicht zu wirken, aber ein weiteres Drittel findet Ozempesque-Erfolg und verliert mindestens 15 Prozent des Körpergewichts. „Ich hatte Patienten, die mit Qsymia genauso viel oder mehr Gewicht verloren haben wie mit GLP-1“, sagte Grunvald. „Es geht darum, das Schloss und den Schlüssel für eine bestimmte Person zu finden.“
Abhängig von der Passform kann ein Patient am Ende eine Menge Geld sparen. Seit 2016 führt Sarah Ro, eine Hausärztin mit Sitz in Hillsborough, North Carolina, ein Programm zur Gewichtskontrolle durch, das ländliche Gemeinden unterstützt. Sie habe Patienten mit den älteren Medikamenten behandelt, erzählte sie mir, und dabei gute Ergebnisse erzielt: „Ich habe regelmäßig Leute, die mit Phentermin allein oder Phentermin-Topiramat 50 Pfund abgenommen haben.“ Diese Medikamente werden im Allgemeinen von der Versicherung übernommen, aber Ro verschreibt sie als Generika, die so günstig sind, dass man sie in jedem Fall aus eigener Tasche bezahlen kann. „Es sind ungefähr 10 bis 11 Dollar für Phentermin und 12 Dollar für Topiramat“, sagte sie. Ein ähnlicher Monatsvorrat an Wegovy- oder Zepbound-Injektionen wird mit mehr als 1.000 US-Dollar angegeben.
„Ich muss ehrlich sein, die ganze Begeisterung und die Welle der Einnahme der GLP-1-Medikamente war für mich eine kleine Überraschung“, sagte Grunvald. „Wir hatten dieses Jahrzehnt Medikamente, die tatsächlich wirksam waren, aber die Leute haben sie wirklich nicht angenommen.“ Erneut betonte er die offensichtliche Tatsache, dass die GLP-1-Medikamente wirken viel besser, insgesamt, als die alten. Aber er und andere Experten, mit denen ich gesprochen habe, meinten, dass die höhere Potenz allein nicht die völlige Kehrtwende in der Patientennachfrage von nahezu Null auf fast unkontrollierbar erklären könne.
Mehrere stellten fest, dass die älteren Medikamente „stigmatisiert“ seien, wie Grunvald es ausdrückte. Insbesondere sind viele Menschen gegenüber Phentermin misstrauisch, wegen seines Status als Amphetamin-Derivat und auch wegen seiner Verbindung zum „Fen-Phen“-Skandal der 1990er Jahre, als es als Teil eines äußerst beliebten (und wirksame) Medikamentenkombination, die gefährliche Auswirkungen auf die Herzen der Menschen hatte. Aber wie David Saxon vom Anschutz Medical Campus der University of Colorado mir erklärte, sind die Probleme mit Fen-Phen auf das „Fen“ zurückzuführen und nicht auf das „Phen“ – also ein anderes Medikament namens Fenfluramin. „Phen“ seinerseits wird seit mehr als einem halben Jahrhundert als Medikament zur Gewichtsreduktion verschrieben – viel länger als jeder GLP-1-Agonist auf dem Markt – und hat keine eindeutigen Anzeichen dafür gezeigt, dass es ernsthafte Probleme verursacht. Seine bekannten Nebenwirkungen ähneln denen von Adderall, einem Medikament, das mittlerweile von mehr als 40 Millionen Amerikanern verwendet wird.
Topiramat birgt weitere Risiken, darunter Geburtsfehler, Kribbeln und Stimmungsschwankungen. Besonders bei höheren Dosen kann es zu Brain Fog kommen. Aber auch hier variieren die Einzelheiten von Patient zu Patient. Und GLP-1 haben ihre eigenen Nebenwirkungen, vor allem Magen-Darm-Beschwerden, die sehr unangenehm sein können. Ungefähr ein Sechstel der Menschen, die Semaglutid einnehmen, müssen die Einnahme abbrechen; Ein Gast in Oprahs Sondersendung sagte, sie müsse aufhören, nachdem sie in der Notaufnahme gelandet sei und Blut erbrochen habe. Einige dieser Patienten kommen mit Phentermin oder Topiramat möglicherweise gut zurecht. „Ehrlich gesagt sehe ich bei den GLP-1-Medikamenten mehr Nebenwirkungen als bei den anderen Medikamenten“, sagte mir Grunvald. „Ich bekomme mehr Nachrichten und Anrufe wegen Nebenwirkungen als früher.“
Einige der besonderen Nebenwirkungen älterer Medikamente könnten sich sogar als nützlich erweisen, schlug Ro vor. Viele ihrer Patienten mit Fettleibigkeit mögen Mountain Dew, erzählte sie mir; manche trinken jeden Tag zwei Liter. Sie rät dazu, den Konsum von zuckerhaltigen Getränken zu reduzieren, aber Topiramat kann wirklich helfen, weil es den Geschmack der Kohlensäure verfälschen kann. In der klinischen Literatur wird diese Dysgeusie als unerwünscht angesehen – sie wird als „Geschmacksperversion“ bezeichnet. Für Ro kann es ein Hilfsmittel sein, um ungesunde Gewohnheiten abzulegen. „Wir haben eine wunderbare Reaktion auf die Verwendung von Topiramat“, sagte sie.
Jetzt setzt sie sich für eine Änderung des Krankenversicherungsschutzes für Staatsbedienstete in North Carolina ein. Sie fordert ihre Patienten auf, nicht in Panik zu geraten. Wenn sie es sich nicht leisten können, Wegovy oder Zepbound aus eigener Tasche zu bezahlen, kann sie sie auf andere Agenten umstellen. „Alle reden über GLP-1 und es heißt: ‚GLP-1 oder Pleite‘“, sagte sie. „Und ich sage: ‚Hallo! Du weisst, Mein Patienten hatten sowieso nie so viel Zugang zu GLP-1.‘“ Diese Patienten erhalten möglicherweise nicht die bestmöglichen Behandlungen gegen Fettleibigkeit – fügen Sie dies der laufenden Liste der gesundheitlichen Ungleichheiten hinzu –, aber sie können ein Medikament erhalten, das wirkt. Für alle, die mit schwerwiegenden Komplikationen von Fettleibigkeit leben manche Gewichtsverlust wird wahrscheinlich besser sein, als überhaupt keinen Gewichtsverlust zu haben.
Wenn Oprah das Memo nie erhalten hat, liegt das Problem möglicherweise weniger an der Medizin als an der Erwartung. Die älteren Medikamente können wirken, ihre durchschnittliche Wirkung auf das Körpergewicht liegt jedoch im Bereich von 5 bis 10 Prozent, was in etwa dem entspricht, was manche Menschen durch eine umfassende Änderung ihres Lebensstils erreichen können. „Denken Sie daran, Sie kämpfen gegen die kulturelle Strömung, die sagt: ‚Was, nehmen Sie eines dieser Medikamente?‘ Das ist schrecklich! „Sie sollten das selbst tun können“, sagte mir Ted Kyle, ein Apotheker und Berater für Adipositas-Politik. „Die Wirksamkeit reicht nicht aus, um die Hürde des kulturellen Widerstands und des Stigmas zu überwinden, das mit der Einnahme von Medikamenten gegen Fettleibigkeit verbunden ist.“ Und wenn ein Patient, der ein älteres Medikament einnimmt, sein neues Körpergewichtsniveau erreicht hat, das nur 10 Pfund weniger betragen kann als zuvor, ist er möglicherweise nicht mehr so geneigt, sein Rezept einzuhalten. Werden sie wirklich für den Rest ihres Lebens ein Medikament einnehmen, wenn dessen Wirkung nicht völlig transformativ ist?
Auch hier hängt alles davon ab, wer Sie sind. Genau wie die Medikamente müssen Lebensstilinterventionen auf unbestimmte Zeit angewendet werden, und genau wie die Medikamente können sie bei manchen Patienten gut wirken und bei anderen nur wenig helfen. „Manche Menschen reagieren auf eine Diät, die mit einer bariatrischen Operation vergleichbar ist“, erzählte mir Kyle. „Es sind einfach nicht viele davon. Und es braucht einen wirklich klugen Anbieter von Adipositas-Behandlungen, der sagt: „Wissen Sie was, ich werde mit Ihnen zusammenarbeiten, um die bestmöglichen Ergebnisse für Sie zu erzielen.“ (Viele Hausärzte sind einfach nicht darin geschult.) „Wenn wir nicht bereit sind, auf die Empfehlung einer gesunden Ernährung und mehr Bewegung zu verzichten, sollten wir auch die anderen Optionen nicht außer Acht lassen.“ Diese Medikamente wirken. Die Abnehmrevolution begann nicht im Jahr 2021.