Als die Gesundheitshelfer an der Upendo-Grundschule am Rande der tansanischen Hauptstadt eintrafen, forderten sie Mädchen, die dieses Jahr 14 Jahre alt werden, auf, sich für eine Spritze anzustellen. Quinn Chengo führte eine dringende, geflüsterte Beratung mit ihren Freunden. Wozu diente die Injektion eigentlich? Könnte es ein Covid-Impfstoff sein? (Sie hatten Gerüchte darüber gehört.) Oder sollte es sie davon abhalten, Kinder zu bekommen?
Frau Chengo war unruhig, aber sie erinnerte sich, dass ihre Schwester letztes Jahr diese Impfung gegen das humane Papillomavirus bekommen hatte. Also stellte sie sich in die Schlange. Einige Mädchen schlichen sich jedoch davon und versteckten sich hinter den Schulgebäuden. Als einige von Frau Chengos Freunden an diesem Abend nach Hause kamen, wurden sie von ihren Eltern mit Fragen konfrontiert, die befürchteten, dass sich ihre Kinder dadurch bei der Vorstellung, Sex zu haben, wohler fühlen könnten – auch wenn einige nicht direkt darauf eingehen wollten So.
Der HPV-Impfstoff, der nahezu vollständigen Schutz gegen das sexuell übertragbare Virus bietet, das Gebärmutterhalskrebs verursacht, wird in den USA und anderen Industrieländern seit fast 20 Jahren an Jugendliche verabreicht. In einkommensschwächeren Ländern, in denen 90 Prozent aller Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs auftreten, wird die Methode jedoch erst jetzt flächendeckend eingeführt.
Die Erfahrungen Tansanias – mit Fehlinformationen, mit kulturellem und religiösem Unbehagen sowie mit Versorgungs- und Logistikhindernissen – verdeutlichen einige der Herausforderungen, mit denen Länder bei der Umsetzung einer als entscheidend angesehenen Gesundheitsmaßnahme in der Region konfrontiert sind.
In Tansania gibt es nur begrenzte Möglichkeiten zur Krebsvorsorge und -behandlung. Die Impfung könnte die Zahl der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs, der tödlichsten Krebsart für tansanische Frauen, deutlich reduzieren.
HPV-Impfbemühungen werden in ganz Afrika seit Jahren behindert. Viele Länder hatten Programme entwickelt, die 2018 beginnen sollten, und arbeiteten dabei mit Gavi zusammen, einer globalen Organisation, die Impfstoffe an Länder mit niedrigem Einkommen liefert. Aber Gavi war nicht in der Lage, ihnen Aufnahmen zu besorgen.
In den Vereinigten Staaten kostet der HPV-Impfstoff etwa 250 US-Dollar; Gavi, das in der Regel große Rabatte von Pharmaunternehmen aushandelt, wollte für die großen Impfstoffmengen, die es beschaffen wollte, 3 bis 5 US-Dollar pro Impfung bezahlen. Da aber auch Länder mit hohem Einkommen ihre Programme ausweiteten, zielten die Impfstoffhersteller – Merck und GlaxoSmithKline – auf diese Märkte ab und ließen nur wenig für die Entwicklungsländer übrig.
„Obwohl wir uns sehr deutlich darüber geäußert hatten, welche Lieferungen wir von den Herstellern benötigen, kam das nicht zustande“, sagte Aurélia Nguyen, Chief Strategy Officer von Gavi. „Und so hatten wir 22 Millionen Mädchen, für die die Länder eine Impfung beantragt hatten und für die wir zu diesem Zeitpunkt keine Versorgung hatten. Das war eine sehr schmerzhafte Situation.“
Länder mit geringerem Einkommen mussten eine Entscheidung darüber treffen, wo sie die begrenzten Mengen an Impfstoffen, die sie erhalten hatten, verteilen wollten. Tansania entschied sich zunächst dafür, 14-Jährige ins Visier zu nehmen, die als die ältesten anspruchsberechtigten Mädchen die größte Wahrscheinlichkeit hatten, mit sexuellen Aktivitäten zu beginnen. In diesem Alter, vor dem Übergang zur weiterführenden Schule, beginnen Mädchen, die Schule abzubrechen; Das Land hatte geplant, die Impfstoffe hauptsächlich in Schulen zu verteilen.
Aber die Impfung eines Teenagers gegen HPV sei nicht so, als würde man einem Baby eine Masernimpfung verabreichen, sagte Dr. Florian Tinuga, Programmmanager für die Abteilung Immunisierung und Impfstoffentwicklung im Gesundheitsministerium. Vierzehnjährige müssen überzeugt werden. Doch weil sie noch nicht erwachsen sind, müssen auch die Eltern überzeugt werden. Das bedeutet, offene Diskussionen über Sex zu führen, eine heikle Angelegenheit im Land.
Und weil die 14-Jährigen als junge Frauen galten, die fast alt genug für die Ehe waren, verbreiteten sich in den sozialen Medien und Messaging-Apps schnell Gerüchte darüber, was wirklich auf dem Foto zu sehen ist: Könnte es sich um eine verdeckte Verhütungskampagne aus dem Westen handeln?
Die Regierung habe mit diesem Problem nicht gerechnet, sagte Dr. Tinuga reumütig. In einer Bevölkerung mit begrenztem Verständnis für Forschung oder wissenschaftliche Beweise war es schwierig, den Gerüchten entgegenzutreten.
Die Covid-Pandemie erschwerte die HPV-Kampagne zusätzlich, da sie die Gesundheitssysteme störte, Schulschließungen erzwang und zu einem neuen Ausmaß an Impfskepsis führte.
„Eltern holen ihre Kinder aus der Schule, wenn sie hören, dass die Impfung kommt“, sagte Khalila Mbowe, die das Tansania-Büro von Girl Effect leitet, einer von Gavi finanzierten Nichtregierungsorganisation, die die Nachfrage nach dem Impfstoff ankurbeln soll. „Nach Covid sind die Themen rund ums Impfen brisant.“
Girl Effect produzierte ein Hörspiel, schicke Plakate, Chatbots und Social-Media-Kampagnen, um Mädchen dazu zu bewegen, sich eine Chance zu geben. Aber diese und andere Bemühungen in Tansania konzentrierten sich darauf, Mädchen zu motivieren, den Impfstoff anzunehmen, ohne die Macht anderer Torwächter, einschließlich religiöser Führer und Schulbeamter, die eine starke Stimme bei der Entscheidung haben, ausreichend zu berücksichtigen, sagte Frau Mbowe.
Die 16-jährige Asia Shomari hatte Angst, als das Gesundheitspersonal letztes Jahr in ihre Schule am Stadtrand von Daressalam kam. Die Schüler waren nicht informiert worden und wussten nicht, wofür der Schuss war. Es sei eine islamische Schule gewesen, in der niemand jemals über Sex gesprochen habe, sagte Frau Shomari. Sie versteckte sich mit einigen Freunden hinter einem Toilettenblock, bis die Krankenschwestern gingen.
„Die meisten von uns haben sich entschieden zu kandidieren“, sagte sie. Als sie nach Hause ging und erzählte, was passiert war, sagte ihre Mutter, sie habe das Richtige getan: Jeder Impfstoff, der mit Fortpflanzungsorganen zu tun habe, sei verdächtig.
Doch nun hat ihre Mutter, Pili Abdallah, begonnen, es sich noch einmal zu überlegen. „Mädchen in ihrem Alter sind sexuell aktiv und es gibt viele Krebserkrankungen“, sagte sie. „Wenn sie geschützt werden könnte, wäre es gut.“
Während Girl Effect einige Botschaften an Mütter richtete, ist die Wahrheit, dass Väter in den meisten Familien das letzte Wort haben, sagte Frau Mbowe. „Die Entscheidungsgewalt liegt nicht beim Mädchen.“
Trotz aller Herausforderungen gelang es Tansania im Jahr 2021, fast drei Viertel seiner 14-jährigen Mädchen mit einer ersten Dosis zu impfen. (Tansania erreichte dieses Ziel für die Erstdosis-Abdeckung doppelt so schnell wie die Vereinigten Staaten.) Es war schwieriger, die Menschen davon zu überzeugen, für eine zweite Dosis zurückzukehren: Nur 57 Prozent erhielten die zweite Impfung sechs Monate später. Eine ähnliche Lücke besteht weiterhin in den meisten Ländern südlich der Sahara, die mit der HPV-Impfung begonnen haben.
Da sich Tansania bei der Verabreichung der Impfungen größtenteils auf Pop-up-Schulkliniken verlässt, verpassen einige Mädchen die zweite Dosis, weil sie die Schule bereits verlassen haben, als das Gesundheitspersonal zurückkommt.
Rahma Said wurde 2019, als sie 14 Jahre alt war, in der Schule geimpft. Doch nicht lange danach bestand sie die Prüfungen für den Übergang zur weiterführenden Schule nicht und brach die Schule ab. Frau Said versuchte ein paar Mal, in öffentlichen Gesundheitskliniken in ihrer Nachbarschaft eine zweite Impfung zu bekommen, aber keine hatte den Impfstoff, und letztes Jahr, sagte sie, habe sie aufgegeben.
Nächstes Jahr werde Tansania höchstwahrscheinlich auf eine Einzeldosis-Therapie umsteigen, sagte Dr. Tinuga. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass eine einzige Impfung mit dem HPV-Impfstoff einen ausreichenden Schutz bietet, und im Jahr 2022 empfahl die WHO den Ländern, auf eine Ein-Dosis-Kampagne umzusteigen, was die Kosten und die Impfstoffversorgung verbessern und die Herausforderung, Mädchen zu impfen, beseitigen würde ein zweites Mal.
Ein weiterer Schritt zur Kosteneinsparung bestünde laut Experten des öffentlichen Gesundheitswesens darin, von der schulischen Impfung dazu überzugehen, die HPV-Impfung zu einem der Routineimpfstoffe zu machen, die in Gesundheitszentren angeboten werden. Um diesen Wandel herbeizuführen, bedarf es enormer und nachhaltiger öffentlicher Bildungsanstrengungen.
„Wir müssen sicherstellen, dass die Nachfrage sehr, sehr stark ist, da sie normalerweise nicht für andere Eingriffe in die Einrichtungen kommen“, sagte Frau Nguyen von Gavi.
Jetzt habe sich endlich der Vorrat an Impfstoffen erhöht, sagte Frau Nguyen, und neue Versionen des Impfstoffs seien von Unternehmen in China, Indien und Indonesien auf den Markt gekommen. Bis 2025 soll sich das Angebot verdreifachen.
Bevölkerungsreiche Länder wie Indonesien, Nigeria, Indien, Äthiopien und Bangladesch planen, den Impfstoff in diesem Jahr einzuführen oder auszuweiten, was selbst das erweiterte Angebot in Frage stellen könnte. Es besteht jedoch die Hoffnung, dass es bald genügend Dosen geben wird, damit die Länder alle Mädchen zwischen 9 und 14 Jahren impfen können, sagte Frau Nguyen. Sobald sie eingeholt sind, wird die Impfung für 9-Jährige zur Routine.
„Wir haben uns das Ziel gesetzt, bis Ende 2025 86 Millionen Mädchen zu erreichen“, sagte sie. „Das wären 1,4 Millionen abgewendete Todesfälle.“
Frau Chengo und ihre Freundinnen mussten bei der bloßen Erwähnung von Sex kichern, aber sie sagten, dass tatsächlich viele Mädchen in ihrer Klasse bereits sexuell aktiv seien und dass es besser wäre, wenn Tansania Mädchen im Alter von 9 Jahren impfen könnte .
„Um elf ist es zu spät“, sagte Restuta Chunja mit einem düsteren Kopfschütteln.
Frau Chengo, eine 13-Jährige mit strahlenden Augen, die nach ihrem Schulabschluss Pilotin werden will, sagte, ihre Mutter habe ihr gesagt, der Impfstoff würde sie vor Krebs schützen, sie solle sich aber keine Gedanken machen.
„Sie sagte, ich sollte nicht heiraten oder mich auf sexuelle Aktivitäten einlassen, denn das wäre schlimm und man könnte sich so etwas wie HIV anstecken.“
Der HPV-Impfstoff wird sowohl Jungen als auch Mädchen in Ländern mit höherem Einkommen angeboten. Die WHO empfiehlt jedoch, Mädchen in Entwicklungsländern mit dem vorhandenen Impfstoffangebot Vorrang einzuräumen, da Frauen an 90 Prozent der HPV-bedingten Krebserkrankungen erkranken.
„Aus Gavi-Sicht sind wir noch nicht so weit, Jungen hinzuzufügen“, sagte Frau Nguyen.
Dr. Mary Rose Giattas, eine Expertin für Gebärmutterhalskrebs und medizinische Direktorin in Tansania von Jhpiego, einer gemeinnützigen Gesundheitsorganisation der Johns Hopkins University, glaubt, dass alle verbleibenden Bedenken überwunden werden können. Wenn sie die Öffentlichkeit über den Schuss aufklärt, spricht sie über Australien.
„Ich sage, vergessen Sie die Gerüchte: Australien hat Gebärmutterhalskrebs fast ausgerottet. Und warum? Weil sie impfen. Und wenn der Impfstoff ein Fruchtbarkeitsproblem verursachen würde, wüssten wir davon, weil sie eines der ersten Länder waren, das ihn einsetzte.“
Missverständnisse könnten mit „kaubaren Beweisstücken“ ausgeräumt werden, sagte sie. „Ich sage, unser Gesundheitsministerium unternimmt ernsthafte Schritte, um Medikamente zu testen: Sie kommen nicht direkt aus Europa in Ihre Klinik. Ich sage den Frauen: ‚Leider haben Sie und ich es aufgrund unseres Alters verpasst, aber ich wünschte, ich könnte mich jetzt impfen lassen.‘“