Dylan Cope: Junge starb an Sepsis, nachdem Ärzte den Arztbrief verpasst hatten

Ein neunjähriger Junge starb an Sepsis, nachdem Ärzte und Krankenschwestern eine „erhebliche“ Mitteilung des Hausarztes übersehen hatten, wie eine Untersuchung ergab.

Dylan Cope aus Newport wurde am 6. Dezember 2022 in das Grange Hospital in Cwmbran, Torfaen, gebracht, nachdem sein Hausarzt „Blinddarmentzündung abfragen“ geschrieben hatte, diese Notiz jedoch nicht gelesen wurde.

Der Oberarzt, der in dieser Nacht Dienst hatte, sagte, dass die Überweisungen der Allgemeinärzte aufgrund der Überlastung der Abteilung nicht ausgedruckt und in die Patientenakten eingetragen würden.

Das Gericht hörte auch, wie Dylans Vater an einen 999-Anrufvermittler hätte weitergeleitet werden sollen, was jedoch nicht auf einen Fehler zurückzuführen war.

Dylan wurde am 10. Dezember erneut ins Krankenhaus eingeliefert und starb am 14. Dezember an einem septischen Schock infolge einer Blinddarmperforation und einer damit verbundenen Funktionsstörung mehrerer Organe.

Dr. Singh, ein beratender Kinderchirurg am Universitätskrankenhaus Nottingham, sagte, dass die Notiz des Hausarztes, in der eine Blinddarmentzündung festgestellt und darauf verwiesen wurde, dass Dylan die rechte Seite seines Bauches „schützte“, wichtig sei.

„Das war eine sehr, sehr wichtige Information“, sagte er.

Dr. Singh erklärte, dass Ärzte eine Blinddarmentzündung „mit allen möglichen Mitteln“ ausschließen sollten, bevor sie zu anderen Diagnosen übergehen.

Das Gericht hörte, dass die Kinder-Notfalluntersuchungseinheit im Grange Hospital in der Nacht, in der Dylan eingeliefert wurde, „deutlich überlastet“ war.

Das Gericht hörte von einer Krankenschwester, die glaubte, Dylan würde von einem Standesbeamten untersucht werden, was jedoch nicht geschah.

Dr. Singh sagte, wenn Dylan in dieser Nacht an einen Chirurgen überwiesen worden wäre, hätte dieser eine Blinddarmentzündung diagnostiziert und ihn im Krankenhaus behalten.

Dem Gericht wurde mitgeteilt, dass Dylans Herzfrequenz während seines Krankenhausaufenthalts gestiegen sei.

Dr. Singh sagte: „Das war ein sehr bedeutsamer Befund, der ihn hätte einweisen müssen. Bei einem septischen Schock zählt jede Minute.“

Der Untersuchung wurden Sachverständigengutachten von Dr. Simon Nadel, einem beratenden pädiatrischen Intensivmediziner am St. Mary’s Hospital in London, vorgelesen.

Er sagte: „Meiner Meinung nach hatte Dylan mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Blinddarmentzündung, als er am 6. Dezember vorstellig wurde.“

Er sagte, seiner Meinung nach wäre Dylan „unabhängig von der eingeleiteten Behandlung gestorben“, als er sich im Krankenhaus befand.

Dr. Nadel sagte: „Meiner Meinung nach hatte Dylan mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Blinddarmentzündung, als er am 6. Dezember vorstellig wurde.“

Er sagte, als Dylan erneut ins Krankenhaus eingeliefert wurde, lägen seine Überlebenschancen bei „50 % oder weniger“.

Das Gericht hörte auch, dass Dylans Vater, Laurence Cope, einige Tage nach der Entlassung seines Sohnes die NHS-Notrufnummer 111 anrief, aber zwei Stunden wartete, bis sein Anruf entgegengenommen wurde.

Ein NHS-111-Chef teilte dem Gericht mit, dass der Anrufbeantworter bei der Beantwortung des Anrufs falsche Informationen aufgezeichnet habe, was keine 999-Antwort auslöste.

Peter Brown, der damalige Leiter der 111-Operationen, sagte, Laurence Cope habe den Anruf am 10. Dezember um 12:48 Uhr getätigt, sein Anruf sei jedoch erst um 14:49 Uhr beantwortet worden, was einer Wartezeit von mehr als zwei Stunden entsprochen habe.

Herr Brown sagte, das Ziel für die Beantwortung von Anrufen sei 60 Sekunden.

„Das haben wir einfach nicht geschafft“, sagte er und fügte hinzu, dass der Dienst am Tag von Copes Anruf aufgrund von Bedenken hinsichtlich Streptokokken der Gattung A mehr als 9.000 Anrufe erhalten habe – im Vergleich zu den üblichen 4.000.

Er sagte, das Anrufvolumen sei „über alles hinausgegangen“, was der Dienst bisher gesehen habe.

Das Gericht hörte, dass es Herrn Cope gelang, mit einem Anrufbearbeiter zu sprechen, der die falschen Informationen aufzeichnete.

Bei der Untersuchung wurde Herr Cope gefragt: „Ist Dylan schwer krank?“, woraufhin er antwortete, dass es seinem Sohn „schwer krank“ gehe.

Allerdings hat der Anrufbearbeiter als Antwort auf diese Frage fälschlicherweise „Nein“ im System aufgezeichnet.

Herr Brown sagte, wenn der Anrufbearbeiter „Ja“ aufgezeichnet hätte, wäre er mit einem 999-Anrufbearbeiter verbunden worden.

Er sagte weiter, dass der Anrufbearbeiter „eine Reihe wichtiger Informationen“ nicht an einen Arzt der Notrufnummer 111 weitergegeben habe.

„Das war eine verpasste Chance“, sagte er.

Das Gericht hörte, dass der Anrufbearbeiter inzwischen den Dienst verlassen hat.

Herr Brown sagte, dass es seit Dylans Tod Änderungen am 111-System gegeben habe, darunter den Ersatz des Computersystems durch ein „modernes, zweckdienliches“ System, das es Ärzten nun ermögliche, die Notizen von Allgemeinärzten einzusehen.

Er sagte, dass Anrufbearbeiter und Ärzte neu geschult worden seien und dass der Dienst „viel Arbeit geleistet“ habe, um mehr Anrufe „rechtzeitig“ zu beantworten.

Das Gericht hörte auch Dr. Yvette Cloette, klinische Direktorin für Pädiatrie am Aneurin Bevan University Health Board, die Dylans Behandlung im Grange Hospital untersuchte.

Sie sagte, in der Nacht, in der Dylan aufgenommen wurde, sei „außerordentlich viel los“ gewesen, und ein Kollege habe in dieser Zeit das Gefühl gehabt, „das System sei unsicher“.

Sie sagte, die Gesundheitsbehörde habe nicht so schnell mit Dylans Eltern gesprochen, wie sie es hätten tun sollen, und sie habe erkannt, dass die Krankenschwester, die Dylan besuchte, seine Hausarztnotizen nicht gelesen habe.

Sie sagte, dass es manchmal eine oder zwei Stunden dauerte, bis die Notizen in das Computersystem eingegeben wurden. Jetzt werden sie jedoch direkt in das System eingegeben.

Dr. Cloete teilte dem Gericht mit, dass Dylan nicht nach Hause hätte geschickt werden dürfen.

„Ich weiß, dass er das war, aber er sollte nicht nach Hause geschickt werden“, sagte sie.