Nach einer Phase sinkender Covid-19-Erkrankungsraten war die jüngste Verbreitung der Delta-Variante von SARS-CoV-2 eine große Enttäuschung und erforderte eine Überprüfung einiger früherer Annahmen. Diese Überlegung könnte zumindest teilweise eine Korrektur zu optimistischer Ansichten darüber sein, was hochwirksame SARS-CoV-2-Impfstoffe erreichen könnten. Einige Beobachter hatten gehofft, dass die Impfstoffe die Übertragung des Virus beseitigen könnten, das ultimative Ziel der Herdenimmunität.1 Ein wahrscheinlicheres Bild unserer Zukunft mit diesem Virus wird deutlich, wenn wir die bekannten Infektionsmuster eines anderen Atemwegsvirus, der Influenza, sowohl innerhalb als auch außerhalb von Pandemien untersuchen. Diese Erfahrung kann uns helfen, die Erwartungen zurückzusetzen und die Ziele für den Umgang mit SARS-CoV-2 zu ändern, da es sich in der globalen Verbreitung weiter anpasst.
Erste Ergebnisse aus klinischen Studien und Beobachtungsstudien von mRNA-Impfstoffen gegen SARS-CoV-2 zeigten, dass sie nicht nur eine symptomatische Infektion hochwirksam, sondern auch eine asymptomatische Infektion und damit eine Übertragung wirksam verhindert haben.2 Das Grundkriterium, das für die Zulassung im Notfall durch die Food and Drug Administration verwendet wurde, war ein Standardkriterium: die Verhinderung einer laborbestätigten klinischen Infektion, die einer Falldefinition entspricht. Die Wirkung auf asymptomatische Infektionen war eine willkommene Überraschung, da man glaubte, dass die meisten Impfstoffe gegen Atemwegserkrankungen, einschließlich Influenza, „undicht“ sind – das heißt, sie ermöglichen ein gewisses Maß an asymptomatischen Infektionen und können symptomatische Infektionen besser verhindern.
Die ersten Daten zur inapparenten SARS-CoV-2-Infektion bestärkten die Hoffnung, dass ab einem bestimmten Impfniveau die Übertragung komplett eingestellt wird. Vielen von uns erschien diese Hoffnung zu optimistisch, und sie scheint es jetzt noch mehr zu sein; die hoch übertragbare Delta-Variante verursacht bei geimpften Personen asymptomatische Infektionen und manchmal (wenn auch meist leichte) Erkrankungen, wahrscheinlich aufgrund eines erhöhten Wachstumspotenzials sowie aufgrund einer nachlassenden Immunität, die auch mit abnehmenden IgA-Antikörperspiegeln einhergeht. Die Beseitigung einer Krankheit durch Herdenimmunität funktioniert am besten, wenn der Erreger eine geringe Übertragbarkeit aufweist und die Abwesenheit von Taschen anfälliger Personen erforderlich ist. Die Beseitigung von Covid-19 schien theoretisch möglich, da das ursprüngliche SARS-Virus von 2002 letztendlich verschwand. Dieses Virus wurde jedoch nicht so gut übertragen wie der ursprüngliche Stamm von SARS-CoV-2. Sie trat in begrenzten Regionen auf und war durch fokale Ausbreitung, einschließlich Superspreading-Ereignissen, gekennzeichnet. Ein solches Muster, das auch in den frühen Tagen von SARS-CoV-2 zu sehen war, wird als „Überdispersion“ bezeichnet – 10 % der Fälle können beispielsweise für 80 % der Übertragung verantwortlich sein.3 Diese Dynamik erklärt, warum es zu Beginn der Pandemie große Unterschiede in der Antikörperprävalenz innerhalb einer bestimmten Stadt und eine fleckige globale Ausbreitung gab. Überdispersion wurde als instabiles Merkmal angesehen, das verschwinden würde, wobei die Übertragung insgesamt gleichmäßiger und höher wurde. Dieser Übergang scheint stattgefunden zu haben, als neuere Varianten übernehmen.
Angesichts der Vielzahl von Varianten, ihrer unterschiedlichen Übertragbarkeit und der anhaltenden Besorgnis über antigene Veränderungen, die den Impfschutz beeinträchtigen, sollte meines Erachtens jetzt klar sein, dass es nicht möglich ist, dieses Virus aus der Bevölkerung zu eliminieren, und dass wir langfristige Pläne für den Umgang entwickeln sollten damit, nachdem die nicht tragbaren Überspannungen vollständig kontrolliert sind. Pandemie und saisonale Influenza bieten die am besten geeigneten Modelle, um die Entwicklung von Strategien für die Zukunft zu unterstützen.
Wie bei SARS-CoV-2 kann auch beim Auftreten eines neuartigen pandemischen Influenza-Stammes dessen Ausbreitung das Gesundheitssystem überfordern. Infektionswellen gehen in Wochen durch eine Stadt und in Monaten durch ein Land, aber es gibt kaum Beweise dafür, dass Superspreading-Ereignisse auftreten. Danach bleibt das Pandemievirus als neuer saisonaler Stamm bestehen, und antigene Veränderungen treten auf – wenn auch wahrscheinlich nicht so schnell wie wir es bei SARS-CoV-2 sehen. Der neue Stamm gesellt sich zu den anderen saisonalen Grippearten und -subtypen, die jedes Jahr wieder auftreten. Das Ziel der Impfung besteht darin, die unvermeidlichen Ausbrüche zu bewältigen und die Raten von mittelschweren bis schweren Erkrankungen und Todesfällen zu reduzieren. Die Vorbeugung leichter Erkrankungen ist zwar wichtig, aber weniger kritisch.
Zusammenfassung des Prozesses der Virusselektion der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für jährliche Influenza-Impfstoffe.
Die erneute Verabreichung von Grippeimpfstoffen ist für einen Großteil der Bevölkerung zu einem jährlichen Ereignis geworden, als Reaktion auf die nachlassende Immunität und das Auftreten von Varianten, die als Antigendrift bezeichnet werden und aktualisierte Impfstoffe erfordern. Auch wenn keine wesentliche Drift auftritt, wird wegen nachlassender Immunität eine erneute Impfung empfohlen. Antigendrift ist jedoch ein ständiges Thema und wird weltweit überwacht, wobei die Impfstoffzusammensetzung zweimal jährlich auf der Grundlage der Empfehlungen einer Konsultation der Weltgesundheitsorganisation aktualisiert wird.4 Wie im beschrieben Tisch, werden verschiedene Kriterien bei Entscheidungen darüber berücksichtigt, welche Stämme in Impfstoffe aufgenommen werden sollen. Die Wirksamkeit des Impfstoffs gegen laborbestätigte symptomatische Infektionen ist nie höher als 50 bis 60 % und in einigen Jahren sogar viel niedriger. Daher liegt der Wert von Grippeimpfstoffen, die heute in einigen Altersgruppen bis zu 70 % der Menschen verabreicht werden, nicht darin, Ausbrüche zu beseitigen, sondern sie zu reduzieren und schwere Komplikationen zu verhindern.
Obwohl es Ähnlichkeiten zwischen SARS-CoV-2 und Influenza geben kann, gibt es auch bedeutende Unterschiede. Der offensichtlichste Unterschied ist die Wirksamkeit von SARS-CoV-2-Impfstoffen, die derzeit viel höher ist, als wir mit Influenza-Impfstoffen erreichen können. Ob diese Wirksamkeit anhält, ist eine der vielen offenen Fragen, die erst im Laufe der Zeit beantwortet werden können. Es ist jedoch klar, dass eine erneute Impfung aus den gleichen Gründen erforderlich sein wird, aus denen eine erneute Grippeimpfung notwendig ist: antigene Variation und schwindende Immunität. Daten zur Häufigkeit der Reinfektion mit saisonalen Coronaviren sind möglicherweise nicht relevant, deuten jedoch darauf hin, dass der Schutz auch nach einer natürlichen Infektion relativ kurzfristig ist.5 Wiederholungsimpfungshäufigkeit und Konsequenzen müssen bestimmt werden.
Bleibt zu hoffen, dass bestimmte Probleme mit der Grippeimpfung – etwa das Scheitern der Impfung in einigen Jahren die gewünschte Erhöhung des Schutzes bei bereits Geimpften – bei den SARS-CoV-2-Impfstoffen nicht auftreten. Andere Fragen, wie die Variante, gegen die Impfstoffe gerichtet sind, müssen angegangen werden. Die erfolgreiche öffentlich-private Zusammenarbeit bei der Auswahl von Influenzastämmen bietet ein Modell für den Umgang mit solchen Themen. SARS-CoV-2-Impfstoffe werden weltweit eingesetzt, und der oder die Stämme, die in zukünftigen Impfstoffen enthalten sind, müssen in Absprache mit den Herstellern weltweit ausgewählt werden.
Die meisten Vorhersagen über die Form der Welt nach Covid-19 waren ungenau – ein Spiegelbild des schnellen Wissenswandels. Aber es zeichnet sich jetzt ein Bild ab, in dem der Einsatz wirksamer Impfstoffe langfristig weiterhin entscheidend sein wird. Eine Zunahme von asymptomatischen Infektionen und leichten Erkrankungen bei Geimpften wird dennoch weiterhin möglich sein, da weiterhin Varianten auftauchen. Die Zahl der Krankenhauseinweisungen und Todesfälle kann für die Überwachung der Gesamtauswirkung wichtiger sein als die Zahl der Fälle, solange die Impfstoffe weiterhin weitgehend wirksam bei der Vorbeugung schwerer Krankheiten sind. Die Möglichkeit schwerer Erkrankungen bei einem kleinen Teil der geimpften Personen unterstreicht einen der größten ungedeckten Bedürfnisse, mit denen wir derzeit konfrontiert sind: anhaltende Betonung besserer Therapeutika und antiviraler Wirkstoffe, die nicht so stark von molekularen Veränderungen des Virus betroffen sein werden wie Impfstoffe.
Der zukünftige Zeitpunkt und die Zusammensetzung der Auffrischimpfungsdosen müssen auf der Grundlage von Beobachtungsstudien bestimmt werden. Wir haben derzeit nur wenige Daten zu Nicht-mRNA-Impfstoffen, insbesondere zu proteinbasierten Impfstoffen, die möglicherweise andere Eigenschaften aufweisen als mRNA-Impfstoffe, insbesondere in Bezug auf die Dauer der Immunität.
Insgesamt wird die Lage fließend sein, aber wir werden den fortgesetzten Einsatz von Impfstoffen fordern, um schwerwiegende Folgen abzuwenden, auch wenn leichtere Erkrankungen noch in geringer Häufigkeit auftreten. Wir müssen lernen, mit diesen Krankheiten zu leben, genauso wie wir gelernt haben, mit der Grippe zu leben.