Man kann davon ausgehen, dass sich die meisten Menschen, selbst diejenigen, die im öffentlichen Gesundheitswesen arbeiten, nicht an die Alma-Ata-Erklärung von 1978 erinnern. Dort befürworteten die Mitgliedsstaaten der Weltgesundheitsorganisation das Ziel „Gesundheitsversorgung für alle bis zum Jahr 2000“ und verbanden dieses Ziel mit einer Reihe von Zielen, die zumindest damals realisierbar schienen.
Wir alle wissen, wie die Dinge ausgegangen sind. Wie David Walton, der jetzt US-amerikanischer globaler Malaria-Koordinator für die Malaria-Initiative des Präsidenten ist, und eine Gruppe seiner damaligen Kollegen bei Partners in Health in einem spitzen Kommentar im Jahr 2004 erinnerten: „Als das Jahr 2000 näher rückte, wurde der Alma-Ata-Slogan zum Spott in internationalen Gesundheitskreisen. Der Slogan enthielt einen Tippfehler, hieß es im Scherz: „Gesundheitsversorgung für alle bis zum Jahr 3000“ lautete der Schlachtruf.“
Der Witz sticht jetzt noch schmerzhafter, nachdem wir weltweit fast 7 Millionen Todesfälle durch Covid erlitten haben. Es wird ernsthaft unlustig, wenn Sie erkennen, dass dies wahrscheinlich eine grobe Unterzählung ist; Der Ökonom schätzt, dass die Zahl der Todesopfer während der Pandemie näher bei 22 Millionen lag.
Der größte Teil der Welt hat die Pandemie hinter sich gelassen, und Politiker und Experten legen einen Triumphalismus an den Tag, der angesichts der Zahl der Todesopfer gruselig erscheint, wie High-Five an der Stelle eines Massengrabes. Aber während wir das „Post-Covid“-Universum betreten, rattert mir die Alma-Ata-Erklärung durch den Kopf. Wie würde eine Version 2023 aussehen? Was würde es überhaupt realistisch sagen? Mit anderen Worten, wie sieht die Zukunft der globalen Gesundheit aus?
Die vergangenen drei Jahre bieten keine hoffnungsvolle Geschichte. Man hätte denken können – naiv, wie es jetzt scheint –, dass sich die Welt zusammenschließen würde, um der Pandemie entgegenzutreten. Was wir bekamen, waren holprige nationale Antworten in vielen gut ausgestatteten Ländern, wie den Vereinigten Staaten und dem Vereinigten Königreich. Wenn sich reiche Länder zu diesem Anlass zusammenfinden konnten, war dies leider der Sache des Covid-Impfstoff-Nationalismus zu verdanken – das Horten von Dosen, während sie ihre Bevölkerungszahl ankurbelten, obwohl arme Länder nicht einmal eine einzige Spritze in den Arm für mehr als eine Handvoll Menschen bekommen hatten.
Versteh mich jetzt nicht falsch. Die globale Lebenserwartung hat sich in den letzten 100 Jahren in allen Regionen der Welt verbessert und wird sich in einigen optimistischen Szenarien in den nächsten Jahrzehnten voraussichtlich weiter verbessern. Dennoch bleiben Ungleichheiten bei der Lebenserwartung innerhalb und zwischen den Ländern bestehen. Hongkong und Japan haben eine Lebenserwartung von Mitte der 80er Jahre, während jemand in der Zentralafrikanischen Republik (ZAR) damit rechnen kann, nur 54 Jahre alt zu werden. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass 5,6 Prozent der ZAR-Bevölkerung im Jahr 2022 starben, was auf die prekäre Position vieler Länder am unteren Ende der weltweiten Rangliste der Lebenserwartung hinweist.
Wie bei Covid hängt unser Schicksal von den Entscheidungen ab, die wir treffen. Jessica F. Green von der University of Toronto hat diese Ära als eine der existentiellen Politik bezeichnet:
Existenzielle Politik handelt davon, wessen Lebensweise überleben darf. Sollten wir Miami Beach und die Marshallinseln haben oder sollten wir Bergarbeiter, ExxonMobil und Chevron haben? Einige Akteure werden zwangsläufig alles verlieren – entweder aufgrund der Umweltpolitik oder aufgrund der Auswirkungen des Klimawandels. Und sowohl Gewinner als auch Verlierer werden um den Werterhalt ihres Vermögens kämpfen. Diese Obstruktion, nicht die technische Problemlösung, ist die kritische Einschränkung, die den Fortschritt in der globalen Klimapolitik vereitelt.
Wer überlebt, ist wie bei der Umwelt die zentrale politische Frage für die globale öffentliche Gesundheit im 21. Jahrhundert. Jean-Paul Sartre hat einmal gesagt: „Jede Gesellschaft wählt ihre Toten aus und die Entscheidung wird auf der Ebene der Oberschicht getroffen.“ Wir haben mit Covid-Impfstoffen entschieden, dass wir hier in den USA an erster Stelle stehen, aber diese Entscheidungen darüber, wer lebt und wer stirbt, finden sich sogar in unserer Großzügigkeit, unseren besseren Momenten.
Beispielsweise basieren der Notfallplan des Präsidenten für die Aidshilfe (PEPFAR) und der Globale Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria, zwei erfolgreiche bilaterale und multilaterale Programme, die zweifellos Millionen von Menschenleben gerettet haben, auf Entscheidungen, die ausdrücklich auf bestimmte Dinge ausgerichtet sind Länder oder bestimmte Krankheiten. Selbst innerhalb dieser Prioritätensetzung bedeutet die Tatsache, dass diese Programme immer unterfinanziert sind, dass die Bemühungen zur HIV-Bekämpfung dazu führen, dass die Schwächsten in diesen Ländern den Kürzeren ziehen, selbst wenn beide Programme ein gutes Spiel über Männer, die haben, reden -Sex mit Männern und Transgender-Frauen, Drogenkonsumenten und Sexarbeiterinnen.
Ich bin ein Verfechter dieser beiden Bestrebungen – sie sind aus dem Basisaktivismus hervorgegangen, der Ende des 20. Und ich stimmte meinem verstorbenen Kollegen Paul Farmer zu und stimme immer noch darin überein, dass „AIDS das ‚Schlachtpferd‘ sein kann, das die gesamte Agenda der öffentlichen Gesundheit vorantreibt.“ Aber anstatt auf unseren Erfolgen mit AIDS aufzubauen, rutschen wir zurück zu einer Logik des letzten Jahrhunderts, die AIDS genauso machen will wie alles andere. Es gibt sogar Pläne, PEPFAR auf eine Weise umzustrukturieren, die seine langfristige Rentabilität direkt gefährdet. Wie Emily Bass Anfang dieses Jahres in einem entscheidenden Beitrag sagte: „[PEPFAR] seine größten Erfolge erzielte, weil es sui generis war. Je mehr PEPFAR in die Bürokratie des Außenministeriums integriert wird, desto größer ist das Risiko, dass das Programm unwiderruflich beschädigt wird.“
Eine andere Sache, die ich in den letzten drei Jahren gelehrt habe, ist, dass wir, selbst wenn wir wissen, was zu tun ist und was das Richtige ist, oft nur die holprigsten Anläufe machen, um dorthin zu gelangen. Die New York Times veröffentlichte Anfang April einen Artikel mit dem Titel „The US Built a European-style Welfare State. Es ist weitgehend vorbei“, in dem die massiven Investitionen in das soziale Sicherheitsnetz beschrieben werden, die in den ersten drei Jahren dieser Pandemie getätigt wurden. Während die USA während eines Großteils der Pandemie die höchsten Pro-Kopf-Kovid-19- und Übersterblichkeitsraten unter den G7 aufwiesen, hätte es ohne diese soziale und wirtschaftliche Unterstützung weitaus schlimmer kommen können. Aber wir wissen auch, dass unsere schwachen Sozialversicherungen uns schon lange vor der Pandemie verwundbar gemacht haben. Dennoch entfernen wir uns von all dem und entfernen uns auch von den Verbesserungen der öffentlichen Gesundheitsinfrastruktur, die während der Pandemie aufgebaut wurden.
Während ich glücklich beobachte, wie PEPFAR mit echter überparteilicher Unterstützung auf dem Capitol Hill verfochten wird, kann ich nicht anders, als mich mit Besorgnis zu fragen, ob sich die Ansteckung des Wunsches, „zur Normalität zurückzukehren“, weit über Covid hinaus ausbreiten wird, wie es das Weiße Haus von Biden versucht Mainstreaming und begraben seine globale HIV-Arbeit in den täglichen Aktivitäten des Außenministeriums. Es ist, als ob diese Katastrophen – Covid, HIV – im Laufe der Jahre zu schwer zu ertragen sind und irgendwo versteckt werden müssen, verschwunden sind. Vielleicht liegt es daran, dass sie auf unser Versagen, unsere Schwäche und unsere Unfähigkeit hinweisen, uns für das grundlegende Überleben der Menschheit einzusetzen, weil dies im Widerspruch zur amerikanischen Lebensweise steht.
Wie Green sagt, geht es darum, wessen Lebensweise überleben darf. Sich für die Gesundheit aller Amerikaner oder derjenigen außerhalb unserer Grenzen einzusetzen, bedeutet ein Opfer, das die meisten, die uns führen, diejenigen, die die Macht in unseren Gesellschaften haben, niemals bereit sind zu bringen. Farmer sprach früher von einer bevorzugten Option für die Armen. Hier im Schlaraffenland haben wir eine bevorzugte Option für die Wohlhabenden und Komfortablen. Gesundheit für alle bis zum Jahr 3000? Unwahrscheinlich. Angesichts der existenziellen Bedrohung durch den Klimawandel und des Risikos neuer Pandemien ist es bei diesem Tempo nach dem, was ich gesehen habe, wahrscheinlicher, dass niemand da sein wird, um den witzigen Witz für dieses neue Jahrtausend zu machen. Und der Witz wird auf uns gewesen sein.