TDie Theorie des chemischen Ungleichgewichts der Depression ist wirklich tot. Ein Papier von Joanna Moncrieff und Kollegen, langjährige Kritiker der Wirksamkeit von Antidepressiva, hat für Aufsehen gesorgt. Das Papier bietet eine Zusammenfassung anderer Zusammenfassungen, die bestätigen, dass es keine Beweise dafür gibt, dass Depressionen durch eine Störung des Serotoninsystems des Gehirns verursacht werden.
Sie haben uns einen Gefallen getan, indem sie die Beweise zusammengetragen haben, die dies besagen, selbst wenn wir wussten, dass dies der Fall ist.
Aber der Tod der Theorie des chemischen Ungleichgewichts hat keinen Einfluss darauf, ob Antidepressiva, die das Serotoninsystem beeinflussen, wirksam sind. Diese Medikamente wurden nicht unter dieser Prämisse entwickelt. Tatsächlich ist genau das Gegenteil der Fall – die Theorie des chemischen Ungleichgewichts basierte auf einem aufkommenden Verständnis darüber, wie Antidepressiva wirken.
Wie entstand die Theorie des „chemischen Ungleichgewichts“?
Es wurde beobachtet, dass die ersten beiden Antidepressiva, die beide in den 1950er Jahren entdeckt wurden, positive Auswirkungen auf die Stimmung als Nebenwirkungen ihrer erhofften Funktionen hatten. Iproniazid wurde zur Behandlung von Tuberkulose und Imipramin als Antihistaminikum entwickelt.
Wir wissen jetzt, dass Ipronizaid ein Monoaminoxidase-Hemmer ist – es stoppt das Enzym, das Serotonin und ähnliche Gehirnchemikalien abbaut. Aber wir wussten das nicht, als seine antidepressiven Wirkungen 1952 zum ersten Mal beobachtet wurden.
Imipramin ist ein trizyklisches Antidepressivum und blockiert unter anderem die Wiederaufnahme von Serotonin, nachdem es ausgeschüttet wurde, wodurch mehr im Gehirn verbleiben kann.
Dann stellte sich eine einfache Hypothese auf: Wenn gezeigt wurde, dass beide Klassen von Antidepressiva den Serotoninspiegel im Gehirn erhöhen, dann muss Depression durch einen niedrigen Serotoninspiegel verursacht werden.
Forscher wollten dies bei Patienten mit Depressionen demonstrieren, indem sie zeigten, dass Serotonin und seine Metaboliten und Vorläufer im Blut, in der Zerebrospinalflüssigkeit und so weiter niedriger waren.
Aber diese Studien litten unter dem, was wir heute wissen, dass viele Studien ihrer Zeit geplagt wurden, was zur sogenannten „Replikationskrise“ führte. Studien verwendeten kleine Stichprobenumfänge, berichteten ihre Ergebnisse selektiv und, wenn sie die Hypothese nicht belegen konnten, wurden sie oft überhaupt nicht berichtet. Kurz gesagt, die Ergebnisse waren unzuverlässig, und seitdem machten größere Studien und Metaanalysen (die die vielen kleineren Studien zusammenfassten) deutlich, dass die Hypothese nicht gestützt wurde.
Was ist die Verbindung zwischen der Theorie und Antidepressiva?
Inzwischen haben Pharmaunternehmen eine klare Linie gefunden, um die Wirksamkeit ihrer Medikamente zu kommunizieren. Depression wurde durch ein „chemisches Ungleichgewicht“ verursacht, das durch Antidepressiva korrigiert werden konnte.
Dies fiel mit der Entwicklung einer neuen Klasse von Antidepressiva zusammen, den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, die, wie ihr Name schon sagt, selektiver waren als die trizyklischen Antidepressiva, indem sie auf die Serotonin-Wiederaufnahme als ihren Wirkmechanismus abzielten.
Diese Medikamente – damals bekannt als Prozac, Zoloft und Cipramil – wurden zu Kassenschlagern und sind bis heute weit verbreitet (wenn auch unter verschiedenen Namen seit Ablauf ihrer Patente).
Nur wenige Psychiater mit einem Verständnis für die Nuancen der Gehirnfunktion glaubten an die Theorie des chemischen Ungleichgewichts. Es passte nie zu der Art und Weise, wie sie sehen konnten, dass SSRIs wirkten, wobei sich die Serotoninfunktion Stunden nach der Einnahme des Medikaments änderte, aber die Depression etwa vier Wochen lang keine Besserung zeigte.
Aber es gab und gibt viele Mediziner mit weniger ausgeprägtem Verständnis von Depression und Neurochemie, die diese Botschaft gerne an ihre Patienten weitergaben. Es war eine wirkungsvolle Botschaft, die sich in der allgemeinen Vorstellungskraft festsetzte. Ich habe es oft wiederholt gehört.
Sind Antidepressiva also wirksam?
Das neue Papier von Moncrieff und Kollegen sagt zwar nichts Neues, tut uns allen aber einen Gefallen, indem es die seit einiger Zeit klare Botschaft wiederholt: Es gibt keine Beweise, die die Theorie des chemischen Ungleichgewichts stützen. Ihre Botschaft wurde durch die große Medienaufmerksamkeit verstärkt, die der Artikel erhalten hat.
Aber ein Großteil der Kommentare hat aus den Ergebnissen der Studie extrapoliert, um darauf hinzuweisen, dass sie die Wirksamkeit von Antidepressiva untergräbt – auch von den Autoren selbst.
Dies zeigt ein Missverständnis darüber, wie medizinische Wissenschaft funktioniert. Medizin ist pragmatisch. Es hat oft festgestellt, dass eine Behandlung gut funktioniert, bevor es verstanden hat, wie es funktioniert.
Viele häufig verwendete Medikamente wurden jahrzehntelang verwendet, bevor wir ihre Wirkungsmechanismen verstanden: von Aspirin über Morphin bis hin zu Penicillin. Das Wissen, dass sie funktionierten, gab den Anstoß, festzustellen, wie sie funktionierten; und dieses Wissen brachte neue Behandlungen hervor.
Die Beweise dafür, dass SSRIs bei Depressionen wirksam sind, überzeugen die meisten vernünftigen Gutachter. Sie sind bei so vielen Menschen mit Depressionen nicht wirksam, wie wir vielleicht hoffen, wie ich bereits geschrieben habe, aber sie sind insgesamt wirksamer als Placebo-Behandlungen.
Kritiker schlagen vor, dass der Unterschied zwischen den Medikamenten und dem Placebo nicht groß genug ist, um ihre Verwendung zu rechtfertigen. Das ist Ansichtssache. Und viele Menschen berichten von erheblichen Vorteilen, auch wenn einige Menschen keinen melden, oder sogar, dass sie Schaden angerichtet haben.
Wie wirken Antidepressiva?
In Wahrheit wissen wir immer noch nicht wirklich, wie oder warum Antidepressiva wirken. Das Gehirn ist ein komplexes Organ. Wir haben immer noch keine klare Vorstellung davon, wie Vollnarkose funktioniert. Aber nur wenige Menschen würden eine Anästhesie ablehnen, wenn sie auf dieser Grundlage eine ernsthafte Operation in Betracht ziehen.
In gleicher Weise ist es bei der Überlegung, ob ein Antidepressivum eine Option für jemanden mit Depressionen sein könnte, von geringer Bedeutung, dass sein Wirkungsmechanismus unvollständig verstanden wird.
Lassen Sie uns also die Theorie des chemischen Ungleichgewichts zu Bett bringen. Wir sollten unsere Bemühungen fortsetzen, die Natur der Depression zu verstehen, während wir weiter nach besseren Behandlungen suchen.
Die Beachtung von Ernährung, Bewegung und Schlaf ist für viele Menschen mit Depressionen effektiv. Auch eine Psychotherapie kann sehr hilfreich sein. Aber viele Menschen kämpfen mit Depressionen, obwohl sie diese Dinge ausprobiert haben, und für sie müssen wir unsere Bemühungen fortsetzen, bessere Behandlungen zu finden.