Als ich hörte, dass mein Patient wieder auf der Intensivstation war, sank mein Herz. Aber ich war nicht überrascht. Ihr Gehaltsscheck geht normalerweise am Ende des Monats zur Neige, also auch ihr Insulin. Während sie ihren Vorrat dehnt, steigt ihr Blutzucker. Bald folgen der unstillbare Durst und das ständige Wasserlassen. Und sobald sich ihre Ketosäuren aufgebaut haben, beginnen ihre Magenschmerzen und ihr Erbrechen. Sie schafft es immer ins Krankenhaus, bevor der Schaden ihr Gehirn und ihr Herz erreicht. Aber wir machen uns beide Sorgen, dass sie es eines Tages nicht mehr tun wird.
Das im letzten Monat verabschiedete Inflation Reduction Act zielt darauf ab, Menschen wie ihr zu helfen, indem es die Kosten für Insulin in ganz Amerika senkt. Obwohl Bemühungen, den Schutz auf privat versicherte Amerikaner auszudehnen, im Senat blockiert wurden, gelang es den Demokraten, die Ausgaben für das Medikament unter Amerikanern mit Medicare auf 35 Dollar pro Monat zu begrenzen, was unseren Senioren bedeutende Einsparungen ermöglichte, von denen einige dank ihnen Hunderte von Dollar im Monat sparen werden zum Maß. Theoretisch wird die Politik (und ähnliche auf staatlicher Ebene) den geschätzten 25 Prozent der Amerikaner auf Insulinbasis helfen, die gezwungen waren, das Medikament aus Kostengründen zu rationieren, und einige der 600 jährlichen amerikanischen Todesfälle durch diabetische Ketoazidose verhindern. das Schicksal, vor dem ich versuche, meinen Patienten zu retten.
Tatsächlich sind Gesetze, die Zuzahlungen für Insulin begrenzen, sowohl finanziell als auch medizinisch willkommene Neuigkeiten für Patienten, die zum Überleben auf das Medikament angewiesen sind. In ihrer aktuellen Fassung könnten solche Gesetze jedoch nach hinten losgehen und insgesamt zu noch mehr diabetesbedingten Todesfällen führen.
Wie könnte das wahr sein? Dank der Entwicklung neuer Medikamente hat die Rolle von Insulin in der Diabetesbehandlung in den letzten zehn Jahren abgenommen. Es bleibt für den kleinen Prozentsatz der Patienten mit Typ-1-Diabetes, einschließlich meiner Patientin, unerlässlich. Aber für die 90 Prozent der Amerikaner mit Typ-2-Diabetes sollte es nicht routinemäßig die Erst-, Zweit- oder sogar Drittlinienbehandlung sein. Die Gründe dafür sind vielfältig: Von allen Diabetes-Medikamenten birgt Insulin das höchste Risiko, einen gefährlich niedrigen Blutzuckerspiegel zu verursachen. Das Medikament wird am häufigsten in injizierbarer Form geliefert, daher bedeutet die Verabreichung normalerweise schmerzhafte Nadelstiche. All diese Anstrengungen werden mit (meist ungewollter) Gewichtszunahme belohnt. Vor allem und schließlich, obwohl Insulin hervorragend dazu geeignet ist, hohen Blutzucker zu senken – das Markenzeichen von Diabetes und die Ursache einiger seiner Komplikationen –, ist es nicht so beeindruckend wie andere Medikamente, wenn es darum geht, die tödlichsten und schwächenden Folgen der Krankheit zu lindern: Herzinfarkte , Nierenerkrankungen und Herzinsuffizienz.
Große klinische Studien haben gezeigt, dass zwei neuere Klassen von Diabetes-Medikamenten, SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten, Alternativen (einschließlich Insulin) bei der Reduzierung des Risikos dieser behindernden oder tödlichen Folgen übertreffen. Die Verabreichung dieser Medikamente anstelle älterer Optionen über einen Zeitraum von drei Jahren verhindert im Durchschnitt einen Todesfall von etwa 100 behandelten Patienten. Und SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten stellen ein geringeres Risiko dar, einen gefährlich niedrigen Blutzuckerspiegel zu verursachen, erfordern im Allgemeinen keine häufigen Injektionen und helfen Patienten beim Abnehmen. Basierend auf diesen Daten empfiehlt die American Diabetes Association nun, dass SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten bei den meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes vor Insulin verabreicht werden.
Wenn ein junger Mensch an diabetischer Ketoazidose stirbt, weil er Insulin rationiert hat, ist der Schuldige klar. Aber wenn ein Patient mit Diabetes an einem Herzinfarkt stirbt, wird das Fehlen eines SGLT2-Hemmers oder GLP-1-Rezeptoragonisten nicht beschuldigt, denn es gibt viele andere Erklärungen: ihren unkontrollierten Blutdruck, die Cholesterin-Medikamente, die sie nicht eingenommen haben, die Zigaretten, die sie weiter rauchten, schlechte Gene, Pech. Aber jedes Jahr sterben mehr als 1.000 Mal mehr Amerikaner an Herzkrankheiten als an DKA, und von diesen 700.000 Todesfällen ist ein guter Teil auf Diabetes zurückzuführen. (Die genaue Zahl bleibt unklar.) Diabetes ist einer der Hauptgründe dafür, dass mehr als eine halbe Million Amerikaner auf die Dialyse angewiesen sind, um ihre Nierenerkrankung im Endstadium zu behandeln, und dass etwa 6 Millionen mit kongestiver Herzinsuffizienz leben. Die Daten sind eindeutig – SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten könnten helfen, diese Zahlen zu reduzieren.
Dennoch ist die Aufnahme dieser lebensrettenden Medikamente schleppend. Nur etwa einer von zehn Menschen mit Typ-2-Diabetes nimmt sie ein (noch weniger bei Patienten, die nicht wohlhabend oder weiß sind). Die Hauptursache ist einfach und dumm: Amerikanische Gesetze stellen Gewinne und Patente über Patienten. Da SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten weiterhin unter Patentschutz stehen, können Pharmaunternehmen exorbitante Preise dafür verlangen: Hunderte, wenn nicht Tausende von Dollar pro Monat, manchmal sogar mehr als Insulin. Ärzte verbringen Stunden damit, mühsamen Papierkram zu erledigen, in der Hoffnung, die Versicherer davon zu überzeugen, unseren Patienten zu helfen, aber wir werden trotzdem häufig abgelehnt. Und selbst wenn wir erfolgreich sind, bleiben viele Patienten mit schmerzhaften Zuzahlungen und Selbstbehalten zurück. Das Verrückteste daran ist, dass diese Medikamente trotz ihrer erheblichen Anschaffungskosten auf lange Sicht recht kostengünstig sind, da sie später teure Komplikationen verhindern.
Hier wird es problematisch, die Kosten von Insulin – und nur von Insulin – anzugehen. Ärzte stehen täglich vor der Entscheidung zwischen dem besten Medikament für unsere Patienten und dem Medikament, das sich unsere Patienten leisten können. Katie Shaw, eine Hausärztin mit einer lebhaften Praxis in Johns Hopkins, wo ich als Senior Resident lebe, sagte mir, dass sich viele ihrer Patienten SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten nicht leisten können. In solchen Fällen ist Shaw gezwungen, ältere orale Alternativen und gelegentlich Insulin zu verwenden. „Sie sind besser als gar nichts“, sagte sie.
Wenn die Insulinkosten allein begrenzt werden, wird Insulin in Behandlungsplänen eher vor SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten springen. Das bedeutet mehr Krankheiten, mehr Behinderungen und mehr Todesfälle durch Diabetes.
Medicare-Patienten könnten einige dieser Auswirkungen vermeiden, dank der Bestimmungen im IRA, die es Medicare ermöglichen, Arzneimittelpreise auszuhandeln und die Ausgaben für Rezepte auf 2.000 USD pro Jahr zu begrenzen. Das Gesetz garantiert auch Preisverhandlungen für eine Handvoll Medikamente, aber SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten werden nicht unbedingt auf der Liste stehen. Und die meisten Amerikaner sind nicht auf Medicare. Schon jetzt, so Shaw, seien die Patienten in ihrer Praxis, die sich SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten tendenziell am wenigsten leisten könnten, Menschen aus der Arbeiterklasse mit Privatversicherung. Einige Gesundheitszentren, einschließlich desjenigen, in dem Shaw und ich arbeiten, genießen Zugang zu einem staatlichen Arzneimittelrabattprogramm, das patentgeschützte Medikamente, einschließlich SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten, für Nichtversicherte erschwinglicher machen kann. Aber die meisten Amerikaner ohne Versicherung sind nicht so glücklich.
Es wäre grausam, zwischen einer Welt zu wählen, in der mehr Menschen mit Typ-2-Diabetes zu einem Medikament gedrängt werden, das die gefährlichsten Komplikationen nicht abwehrt, und einer Welt, in der Typ-1-Diabetiker aus dem Leben gerissen werden. Anstatt die Selbstbeteiligung nur für Insulin zu begrenzen, sollte der Gesetzgeber die Selbstbeteiligung begrenzen alle Diabetes-Medikamente. Dies schützt sowohl die von Insulin abhängigen Amerikaner und ebnen den Weg von SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten zu ihrem revolutionären Potenzial für die öffentliche Gesundheit.
Das Argument, die Kosten dieser Medikamente für Patienten zu senken, ist das gleiche wie das Argument für die Erschwinglichkeit von Insulin: dass es sowohl dumm als auch unmenschlich ist, lebensrettende Diabetes-Medikamente unerschwinglich zu machen, wenn ihre Verwendung kostspielige und tödliche nachgelagerte Komplikationen verhindert.
Patienten wie meiner brauchen einen erschwinglichen Zugang zu Insulin. Aber noch mehr benötigen Zugang zu SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten. Wenn die Gesetze bei Insulin aufhören, könnten viele Amerikaner unnötigerweise sterben – nicht durch unzureichenden Zugang zu Insulin, sondern durch bevorzugten Zugang dazu.