Es ist nach 9 PN., und ich bin beim pädiatrischen Nachtteam in der Kindernotaufnahme meines Krankenhauses. Wir nehmen ein weiteres Kleinkind mit einer Virusinfektion auf. Das Kind hat die Grippe oder RSV, Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus, COVID, Enterovirus oder eine Mischung aus mehreren Viren – es spielt kaum eine Rolle. Sie kommt ins Krankenhaus, damit wir ihr beim Atmen helfen können. Heute Abend haben wir, wie es in den Kinderkrankenhäusern im ganzen Land der Fall ist, auf unserer Station kein Zimmer für den neuen Patienten frei. Sie wird über Nacht in der Notaufnahme bleiben, aber wir Kinderärzte werden ihre Betreuung übernehmen, damit sich die Notaufnahme auf die anderen kranken Kinder konzentrieren kann, die weiterhin ankommen.
In den letzten Monaten hatten Kinder im ganzen Land mit weit verbreiteten und schweren Virusausbrüchen zu kämpfen. Häufige Krankheiten und Krankenhausaufenthalte haben die pädiatrischen Gesundheitssysteme belastet, und im vergangenen Monat forderten die American Academy of Pediatrics (AAP) und die Children’s Hospital Association die Biden-Administration auf, den nationalen Notstand auszurufen. Die Krise geht weiter, und wir sind mit einem lokalen Mangel an Fiebermedikamenten sowie einem landesweiten Mangel an einem unserer wichtigsten und am häufigsten verwendeten flüssigen Antibiotika, Amoxicillin, konfrontiert.
In letzter Zeit haben die meisten Kinder, die wir aufnehmen, Virusinfektionen. Wenn Ihre Lungen die Größe von Eiscreme-Sandwiches haben und Ihre größten Atemwege ungefähr so breit sind wie mein kleiner Finger, können Entzündungen und Sekrete von Viren die Dinge leicht verstopfen. Aber einige Kinder haben auch bakterielle Infektionen: Lungenentzündungen, Meningitis und Infektionen in ihren Ohren, Harnwegen und – im Falle von invasiveren Infektionen wie Septikämie – im Blutkreislauf. Virusinfektionen setzen Kinder einem Risiko für diese gefährlichen Sekundärinfektionen aus. Um sie zu schützen, muss mein Team herausfinden, welche Kinder Antibiotika brauchen und welche nicht. Flüssiges Amoxicillin wäre normalerweise das bevorzugte Antibiotikum für viele dieser Patienten: Es ist sicher, wirksam und schmackhaft für kleine Kinder. Während wir es hier im Krankenhaus bekommen konnten, ersetzen ambulante Kinderärzte Breitbandantibiotika oder rufen von Apotheke zu Apotheke auf der Suche nach Amoxicillin. Angesichts des Mangels wird Kinderärzten geraten, „zu beobachten und abzuwarten“ und auf Antibiotika zu verzichten, wann immer wir sicher können – eine Praxis, der Kinderärzte im Allgemeinen sowieso folgen. Unnötige Antibiotika setzen Kinder nur einem Risiko für Nebenwirkungen und Schäden aus.
Der Großteil der Arbeit, um festzustellen, welche Kinder in Gefahr sind, beruht eher auf Erfahrung als auf Technologie. Die Viren selbst können gefährlich sein; RSV tötet jedes Jahr Zehntausende von Kindern weltweit, und die Grippe hat in dieser Saison bereits siebenundvierzig amerikanische Kinder getötet. Neben der Unterstützung der Atmung der Kinder untersuchen wir sie auf Anzeichen einer offensichtlichen Sekundärinfektion: Eiter hinter einem Trommelfell, knisternde Geräusche, die sich auf einen Bereich einer Lunge konzentrieren, eine gedämpfte Stimme, bestimmte Hautausschläge. Wir suchen nach Anzeichen für Krämpfen: niedriger Blutdruck, veränderter Geisteszustand, Stillhalten im Bett vor Schmerzen, Krampfanfälle. Gelegentlich benötigen wir eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder Labors.
Der Rest unserer Diagnose – ein bedeutender Teil – stammt aus der Familiengeschichte über den Verlauf der Krankheit. Wir bemühen uns, festzustellen, wie lange das Fieber gedauert hat und ob es gekommen und gegangen ist. Ein Fieber, das fünf Tage anhält, verschwindet und ein oder zwei Tage später wieder auftritt, kann ein Zeichen für eine Gefahr sein. (Oder das Kind hat sich vielleicht direkt nach dem ersten einen zweiten Virus eingefangen.) Das Timing ist wichtig, denn für diesen kleinen Prozentsatz von Vorschulkindern, die an einer bakteriellen Lungenentzündung leiden, werden die Bakterien fast immer auf den Schwanz eines Virus kommen. Aber kein einzelner Faktor – kein Röntgenbild des Brustkorbs, kein Sauerstoffgehalt, kein Befund einer körperlichen Untersuchung – kann zuverlässig zwischen bakterieller und viraler Lungenentzündung bei Kindern unterscheiden. Um diesen Anruf zu tätigen, müssen eine komplexe Reihe von Informationen sowie eine klinische Beurteilung zusammengestellt werden.
Eine besondere Schwierigkeit in diesem Dezember ist, dass so viele Kinder in der Kita oder Vorschule seit August immer mal wieder krank sind. Wenn ich Eltern frage, wie lange ihr Kleinkind schon krank ist, können einige wenige Tage nennen. Manche schauen zur Decke hoch. Sie breiten ihre Handflächen aus. Sie zeigen ihre Zähne. Sie sagen: „Ich weiß nicht“ oder „Drei Wochen?“ oder “Es scheint, als wäre er schon ewig krank.”
Früher war ich vielleicht frustriert über diese Unfähigkeit, eine detaillierte Geschichte der Krankheit eines kleinen Kindes zu erzählen. Wie können Sie nicht wissen, wie lange Ihr Kind Fieber hat? Ich hätte vielleicht Begriffe wie „geringe Gesundheitskompetenz“ oder „soziale Stressoren“ in Betracht gezogen.
Heutzutage bin ich jedoch Mutter eines kräftigen zweieinhalbjährigen Sam, der in der Kindertagesstätte ist, und ich habe keine Ahnung, wie lange er krank ist. Er war letztes Wochenende definitiv krank mit Fieber, das vielleicht am Donnerstag begonnen hat? Nachts hustet er immer noch sehr viel. Ich bin mir sicher, dass er am Montag kein Fieber hatte, weil wir ihn wegen eines Sonntagnachtfiebers von der Tagespflege zu Hause behalten haben, aber dann war er in Ordnung. Davor war er an Thanksgiving definitiv krank. Und mindestens ein weiteres Mal zwischen Thanksgiving und dieser Woche. Ich messe nicht immer seine Temperatur, weil wir das Sofortthermometer verloren haben und er den Mund nicht öffnet oder dreißig Sekunden lang stillhält – eine Ewigkeit für ein Kleinkind – um eine Messung in der Achselhöhle durchzuführen. Er hat das Sofortthermometer genommen, als ich selbst krank war – ich weiß nicht, er hat es irgendwo hingelegt. (Ich schätze, ich könnte ein anderes Thermometer besorgen, aber andererseits könnten Sie vielleicht ein Loch graben und diesen sehr hilfreichen Rat hineinschreien.) Ich gebe ihm Medizin, wenn ihm heiß ist. Ich teste ihn manchmal für COVID. Wenn ich spekulieren müsste, würde ich sagen, dass er mehr oder weniger seit August krank ist. Und ich auch, und ich bin in der zwanzigsten Woche schwanger, und ich bin ein Arzt, der mitten in dem arbeitet, was die AAP einen nationalen Notfall genannt hat, und Sam schreit zwischendurch sehr klagend „Mami, Mami, bitte leg dich hin, Mami“. Hustenanfälle mehrmals jede Nacht, so dass ich irgendwann fast immer auf seinem Kissen einschlafe, bis er mich weckt, indem er direkt in meinen Mund hustet, und dann morgens zur Arbeit ins Krankenhaus gehe und meinen Mann zurücklasse – der derzeit hat selbst eine bakterielle Lungenentzündung, zweifellos zurückgelassen durch einen Virus, den er sich bei Sam eingefangen hat – um mit unserem Kind fertig zu werden.
Wenn also jetzt die Eltern von Kleinkindern in der Notaufnahme ihre vagen, zusammenhangslosen Geschichten erzählen, verstehe ich sie. Sie sind verzweifelte, schlaflose Oger, genau wie ich.
Sam, geboren während eines Texas COVID Anstieg im Juli 2020 ist typisch für das, was einige Experten eine „Immunitätslücke“ nennen. In den ersten 18 Monaten wurde er zu Hause von seinem Vater gepflegt, so dass er die üblichen Virusinfektionen der Kindheit vermied. Als er dieses Jahr mit der Kinderbetreuung begann, war sein Immunsystem ziemlich naiv gegenüber Infektionen, mit Ausnahme derjenigen, die von seinen Impfstoffen abgedeckt wurden. Also, wie viele Kinder in seinem Alter – und ihre Eltern, die endemischen Viren ausgesetzt sind, die gerade genug mutiert sind, um uns erneut zu infizieren – bekommt er sie jetzt alle. Vor COVID, die Kohorte von Kindern unter einem Jahr würde zum ersten Mal jeden Winter ausgesetzt werden. In diesem Jahr bekommt eine viel größere Gruppe von Kindern – nicht nur Kinder im ersten Winter des Lebens, sondern auch ältere Kleinkinder wie Sam – ihre ersten Infektionen.
Für die Millionen von Kindern, deren wichtige Kinderarbeit – Lernen, Entwicklung und Spielen – durch aufeinanderfolgende Infektionen unterbrochen wird, fühlt sich die medizinische Reaktion schrecklich unzureichend an. Die Krankenhausversorgung verhindert, dass viele der kranksten Kinder an gewöhnlichen Infektionen sterben, und wir haben das Glück, in einem Land zu leben, in dem weitverbreitete Impfungen und öffentliche Gesundheitssysteme dazu führen, dass Kinder durch Krankheiten wie Durchfall und Lungenentzündung – die weltweit größten Kindermörder – sterben vermeidbar. Für das gemeinsame RSV muss eines von zweihundert infizierten Kindern ins Krankenhaus kommen. (Bei Babys unter sechs Monaten ist es eher einer von fünfzig.) Für den Rest sind hilfreiche Medikamente und Therapien spärlich. Tatsächlich spricht die AAP eine pauschale Empfehlung aus: „Husten- und Erkältungsmedikamente sollten bei Atemwegserkrankungen bei Kleinkindern nicht verschrieben, empfohlen oder angewendet werden.“
Die AAP hat Recht, denke ich. Frustrierenderweise zeigt die Forschung, dass Erkältungsmedikamente bei kleinen Kindern nicht gut wirken; sie sind mit Placebos vergleichbar. Freiverkäufliche Hustenmittel wirken auch bei Erwachsenen nicht zuverlässig, aber ein Medikament, das bei einem Erwachsenen nur geringfügig wirksam ist, kann bei einem Kind schlimmer als nutzlos sein, da der Körper eines Kindes kleiner und strukturell anders ist. Ihre Atemwege sind insgesamt enger, und ihren Lungen fehlen Strukturen, die Kohn-Poren genannt werden, die uns helfen, Sekrete aus den kleinsten Atemwegen zu entfernen.
Kinder können Medikamente auch anders verstoffwechseln als Erwachsene. In der Vergangenheit wurde die Medikamentendosierung für Kinder von den Erwachsenenstandards extrapoliert, indem die Erwachsenendosen für Kinder im Alter von sechs bis elf Jahren halbiert und für Kinder im Alter von zwei bis fünf Jahren erneut halbiert wurden. Unterschiede in der Physiologie bedeuten jedoch, dass eine extrapolierte Dosis zu stark unterschiedlichen Konzentrationen des Medikaments im Blut von Kindern führen kann. Beispielsweise stellte die CDC in ihrem Bericht über drei durch Erkältungsmittel verursachte Todesfälle bei Säuglingen fest, dass die postmortalen Pseudoephedrin-Blutwerte der Babys neun- bis vierzehnmal höher waren als die, die normalerweise bei Zwei- bis Zwölfjährigen gefunden werden, die die empfohlenen Dosen einnehmen . (Einer der Säuglinge hatte nur ein rezeptfreies Hustenmittel mit Pseudoephedrin eingenommen; einer hatte eine verschreibungspflichtige Version eingenommen; einer hatte beide eingenommen.) Selbst bei sicheren Blutspiegeln können klinische Studien letztendlich zeigen, dass Arzneimittel, die bei Erwachsenen wirksam sind, bei Kindern unwirksam oder schädlich sind . Erkältungsmedikamente für Kleinkinder wurden 2007 vollständig vom Markt genommen; 2008 wurde die Kennzeichnung von Erkältungsmedikamenten für ältere Kinder überarbeitet und lautet nun: „Nicht zur Anwendung bei Kindern unter vier Jahren.“
Selbst mit den verbleibenden Produkten ist es immer noch leicht, Kinder zu überdosieren. Viele Kombinationsarzneimittel enthalten Paracetamol – Markenname Tylenol. Die toxische Dosis von Paracetamol, bekannt als TD50, bei der fünfzig Prozent der Menschen vergiftet würden, liegt sehr nahe an der effektiven Dosis. Und wenn eine Paracetamol-Vergiftung nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird, kann eine Überdosierung zu irreversiblem Leberversagen und Tod führen. Paracetamol-Toxizität ist die Hauptursache für Lebertransplantationen in den Vereinigten Staaten. Es verursacht jährlich 56.000 Besuche in der Notaufnahme und 500 Todesfälle. (Die Hälfte dieser Überdosierungen sind versehentlich, die andere Hälfte sind Selbstmordversuche. Paracetamol ist ein besonders beliebtes Mittel für Selbstmordversuche bei Jugendlichen, weil es weit verbreitet ist und Eltern nicht wissen, wie gefährlich es ist.)