Deans Aufsatz erregte auch meine Aufmerksamkeit, weil ich in den letzten Jahren einen Großteil der Zeit damit verbracht habe, über moralische Verletzungen zu berichten und Arbeiter in einfachen Berufen zu interviewen, deren Jobs ethisch kompromisslos waren. Ich sprach mit Gefängniswärtern, die in den Gefängnissen gewalttätiger Gefängnisse patrouillierten, mit Einwanderern ohne Papiere, die auf den „Tötungsböden“ industrieller Schlachthöfe schufteten, und mit Hilfsarbeitern, die auf Offshore-Bohrinseln in der fossilen Brennstoffindustrie arbeiteten. Viele dieser Arbeiter zögerten, etwas zu sagen oder identifiziert zu werden, da sie wussten, wie leicht sie durch jemand anderen ersetzt werden könnten. Im Vergleich zu ihnen waren Ärzte privilegiert, verdienten sechsstellige Gehälter und übten prestigeträchtige Jobs aus, die ihnen die Plackerei ersparten, die so viele andere Arbeitskräfte erdulden mussten, darunter Krankenschwestern und Hausmeister im Gesundheitswesen. Doch in den letzten Jahren sahen sich viele Ärzte trotz der mit ihrem Beruf verbundenen Wertschätzung Praktiken ausgesetzt, die man eher mit Arbeitern in Autofabriken und Amazon-Lagerhäusern in Verbindung bringt, wie etwa die Überwachung ihrer Produktivität auf Stundenbasis und den Druck durch das Management, arbeiten zu müssen Schneller.
Da es sich bei Ärzten um hochqualifizierte Fachkräfte handelt, die nicht so leicht zu ersetzen sind, ging ich davon aus, dass sie nicht so zurückhaltend sein würden, über die belastenden Bedingungen an ihrem Arbeitsplatz zu sprechen, wie die Niedriglohnarbeiter, die ich interviewt hatte. Aber die Ärzte, die ich kontaktiert habe, hatten Angst, offen zu sprechen. „Ich habe es mir inzwischen noch einmal überlegt und glaube nicht, dass ich das jetzt tun kann“, schrieb mir ein Arzt. Ein anderer schrieb: „Muss anonym sein.“ Einige Quellen, die ich zu erreichen versuchte, hatten Geheimhaltungsvereinbarungen unterzeichnet, die es ihnen untersagten, ohne Erlaubnis mit den Medien zu sprechen. Andere befürchteten, sie könnten mit Disziplinarmaßnahmen belegt oder entlassen werden, wenn sie ihre Arbeitgeber verärgerten, eine Sorge, die insbesondere angesichts der wachsenden Teile des Gesundheitssystems, die von Private-Equity-Firmen übernommen wurden, begründet zu sein scheint. Im März 2020 wurde ein Notarzt namens Ming Lin aus dem Rotationsdienst seines Krankenhauses entfernt, nachdem er Bedenken hinsichtlich der Covid-19-Sicherheitsprotokolle geäußert hatte. Lin arbeitete im St. Joseph Medical Center in Bellingham, Washington – aber sein eigentlicher Arbeitgeber war TeamHealth, ein Unternehmen der Blackstone Group.
Notärzte stehen an der Spitze dieser Trends, da immer mehr Krankenhäuser die Personalbesetzung in Notaufnahmen ausgelagert haben, um Kosten zu senken. Eine Studie von Robert McNamara, dem Vorsitzenden der Abteilung für Notfallmedizin an der Temple University in Philadelphia, aus dem Jahr 2013 ergab, dass 62 Prozent der Notärzte in den Vereinigten Staaten ohne ordnungsgemäßes Verfahren entlassen werden könnten. Fast 20 Prozent der 389 befragten Notärzte sagten, sie seien bedroht worden, weil sie Bedenken hinsichtlich der Qualität der Pflege geäußert hätten, und unter Druck gesetzt worden, Entscheidungen auf der Grundlage finanzieller Erwägungen zu treffen, die sich nachteilig auf die von ihnen betreuten Menschen auswirken könnten, wie zum Beispiel, dass sie dazu gedrängt wurden, Medicare zu entlassen Medicaid-Patienten oder die Ermutigung, mehr Tests als nötig anzuordnen. In einer anderen Studie stimmten mehr als 70 Prozent der Notärzte zu, dass die Korporatisierung ihres Fachgebiets negative oder stark negative Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung und auf ihre eigene Arbeitszufriedenheit hatte.
Natürlich gibt es viele Ärzte, denen ihre Arbeit gefällt und die kein Bedürfnis verspüren, sich zu äußern. Ärzten in hochbezahlten Fachgebieten wie Orthopädie und plastischer Chirurgie „geht es ganz gut, danke“, scherzte ein Arzt, den ich kenne. Doch immer mehr Ärzte glauben, dass die Pandemie die Belastung für ein Gesundheitssystem, das ohnehin schon versagt hat, nur noch verschlimmert hat, weil es den Profit über die Patientenversorgung stellt. Sie merken, dass die Konzentration auf das Endergebnis sie regelmäßig in moralische Zwänge bringt, und vor allem junge Ärzte überlegen, wie sie sich dagegen wehren können. Einige fragen sich, ob sich die Opfer – und Kompromisse – überhaupt lohnen. „Ich denke, viele Ärzte haben das Gefühl, dass sie etwas beunruhigt, etwas tief in ihrem Inneren, dem sie sich verschrieben haben“, sagt Dean. Sie weist darauf hin, dass der Begriff „moralische Verletzung“ ursprünglich vom Psychiater Jonathan Shay geprägt wurde, um die Wunde zu beschreiben, die entsteht, wenn der Sinn einer Person dafür, was richtig ist, von Führungskräften in Situationen, in denen viel auf dem Spiel steht, verraten wird. „Kliniker fühlen sich nicht nur von ihrer Führung betrogen“, sagt sie, „sondern wenn sie zulassen, dass diese Barrieren im Weg stehen, sind sie Teil des Verrats.“ Sie sind die Instrumente des Verrats.“
Vor kurzem, Ich habe mit einer Notärztin, die ich A. nenne, über ihre Erfahrungen gesprochen. (Sie wollte nicht, dass ihr Name genannt wird, und erklärte, dass sie mehrere Ärzte kannte, die entlassen worden waren, weil sie Bedenken hinsichtlich unbefriedigender Arbeitsbedingungen oder Fragen der Patientensicherheit geäußert hatten.) A., eine sanftmütige Frau mit sanfter Art, verwies auf die Notaufnahme als „heiliger Raum“, ein Ort, an dem sie gerne arbeitete, weil sie einen tiefgreifenden Einfluss auf das Leben der Patienten haben konnte, auch auf diejenigen, die es nicht schaffen würden. Während ihrer Ausbildung teilte ihr ein unheilbar kranker Patient mit düsterer Stimme mit, dass seine Tochter es nicht ins Krankenhaus schaffen könne, um in seinen letzten Stunden bei ihm zu sein. A. versprach dem Patienten, dass er nicht alleine sterben würde und hielt dann seine Hand, bis er starb. Interaktionen wie diese seien heute nicht mehr möglich, sagte sie mir, weil der Schwerpunkt neu auf Geschwindigkeit, Effizienz und relative Werteinheiten (RVU) gelegt werde, eine Kennzahl zur Messung der Arztvergütung, von der einige glauben, dass sie Ärzte für die Durchführung von Tests und Verfahren belohnt und sie entmutigt Sie verhindern, dass sie zu viel Zeit mit weniger lukrativen Aufgaben verbringen, etwa Patienten zuhören und mit ihnen reden. „Es dreht sich alles um RVUs und darum, schneller zu werden“, sagte sie über den Ethos, der die Praxis durchdrang, in der sie gearbeitet hatte. „Ihre Zeit von der Tür zum Arzt, Ihre Zeit vom Zimmer zum Arzt, Ihre Zeit von der ersten Untersuchung bis zur Entlassung.“