Die Food and Drug Administration hat am Donnerstag dem Alzheimer-Medikament Leqembi die volle Zulassung erteilt, und Medicare sagte, es würde einen Großteil seiner hohen Kosten decken und damit den Grundstein für die weit verbreitete Verwendung eines Medikaments legen, das den kognitiven Verfall in den frühen Stadien der Krankheit geringfügig verlangsamen kann birgt aber auch erhebliche Sicherheitsrisiken.
Die Entscheidung der FDA markiert das erste Mal seit zwei Jahrzehnten, dass ein Medikament gegen Alzheimer vollständig zugelassen wurde, was bedeutet, dass die Behörde zu dem Schluss kam, dass es solide Beweise für einen potenziellen Nutzen gibt. Allerdings fügte die Behörde auf dem Etikett des Medikaments auch eine sogenannte Black-Box-Warnung – die höchste Dringlichkeitsstufe – hinzu, die besagt, dass das Medikament in seltenen Fällen „schwerwiegende und lebensbedrohliche Ereignisse“ verursachen kann und dass es Fälle von Gehirnblutungen gegeben hat , „einige davon waren tödlich.“
Leqembi kann kognitive Schäden nicht reparieren, den Krankheitsverlauf umkehren oder eine Verschlimmerung verhindern. Daten aus einer großen klinischen Studie deuten jedoch darauf hin, dass das Medikament – das alle zwei Wochen als intravenöse Infusion verabreicht wird – bei Menschen mit leichten Symptomen den Rückgang um etwa fünf Monate über einen Zeitraum von etwa 18 Monaten verlangsamen kann.
Dennoch sagen einige Alzheimer-Experten, es sei aus den medizinischen Erkenntnissen unklar, ob Leqembis Fähigkeit, die Erosion des Gedächtnisses und der Wahrnehmung zu verzögern, ausreichen würde, um für Patienten und ihre Familien spürbar oder bedeutsam zu sein. Und während die meisten Fälle von Gehirnschwellungen und -blutungen leicht oder mittelschwer waren und abgeklungen sind, gab es auch einige schwerwiegende Fälle.
„Die Risiken sind sehr deutlich“, sagte Dr. Jason Karlawish, Co-Direktor des Penn Memory Center der University of Pennsylvania, der sagte, er werde Leqembi verschreiben, nachdem er die Patienten sorgfältig untersucht und die möglichen Vor- und Nachteile erläutert habe. „In den ersten Monaten kann es zu leichten Blutungen oder Schwellungen im Gehirn kommen, die symptomatisch sein können oder auch nicht und, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt werden, zu einer Behinderung führen können.“
„Im Gegensatz dazu“, fuhr Dr. Karlawish fort, „sind die Vorteile einer Verlangsamung subtil.“ Sie werden nicht in der gleichen Zeit die Wahrnehmung von Veränderungen in Ihrer Wahrnehmung oder Funktion erleben.“
Obwohl Medicare 80 Prozent der Kosten von Leqembi in Höhe von 26.500 US-Dollar übernimmt, könnten die Patienten immer noch Tausende von US-Dollar an Zuzahlungen schultern.
Eisai, ein japanisches Pharmaunternehmen, leitete die Entwicklung und Erprobung von Leqembi (ausgesprochen le-KEM-bee). Für die Kommerzialisierung und Vermarktung des umstrittenen Alzheimer-Medikaments Aduhelm geht Eisai eine Partnerschaft mit dem amerikanischen Unternehmen Biogen ein und teilt die Gewinne mit ihm auf.
Die Zulassung von Aduhelm durch die FDA wurde heftig kritisiert, da die Beweise für einen potenziellen Nutzen nicht schlüssig waren. Eine Studie zeigte eine leichte Verlangsamung des Rückgangs, eine andere jedoch keine Verlangsamung. Vor dieser Genehmigung sagten ein Ausschuss unabhängiger Berater und ein FDA-Rat hochrangiger Beamter, es gebe nicht genügend Beweise dafür, dass es funktioniert. Viele medizinische Zentren lehnten es ab, Aduhelm zu verschreiben, und Medicare übernimmt die Kosten nur für Teilnehmer an klinischen Studien, wodurch die Verfügbarkeit stark eingeschränkt wird.
Die Beweise für Leqembi seien viel klarer, sagten Alzheimer-Experten.
Leqembi wird für Menschen mit leichter Demenz oder einer Prä-Alzheimer-Erkrankung, einer sogenannten leichten kognitiven Beeinträchtigung, verfügbar sein. Das FDA-Etikett weist Ärzte an, Patienten nicht zu behandeln, ohne zuvor eine Ansammlung des Proteins Amyloid zu bestätigen, ein Kennzeichen der Alzheimer-Krankheit, die von Leqembi befallen wird.
Schätzungen zufolge befinden sich in den Vereinigten Staaten etwa 1,5 Millionen Menschen in der Anfangsphase der Alzheimer-Krankheit. Viele weitere – etwa fünf Millionen – sind zu weit fortgeschritten, um für Leqembi in Frage zu kommen. Alex Scott, Executive Vice President of Integrity bei Eisai, sagte, das Unternehmen empfehle Patienten, die Anwendung von Leqembi abzubrechen, sobald sie eine mittelschwere Alzheimer-Krankheit entwickeln.
Alzheimer-Experten sagten, sie würden einige Patienten darüber informieren, dass bei ihnen ein höheres Risiko für Schwellungen und Blutungen im Gehirn besteht – darunter diejenigen, die Blutverdünner einnehmen, diejenigen mit mehr als vier mikroskopischen Blutungen im Gehirn und diejenigen mit einer mit der Alzheimer-Krankheit verbundenen Genmutation namens APOE4.
Das Risiko für Menschen mit zwei Kopien der APOE4-Mutation – etwa 15 Prozent der Menschen mit Alzheimer – ist so hoch, dass die Black-Box-Warnung der FDA empfiehlt, alle Patienten genetisch testen zu lassen, um ihr Sicherheitsrisiko einzuschätzen, und ausdrücklich darauf hinweist, dass diejenigen mit zwei APOE4 Kopien sind anfälliger für die Entwicklung „symptomatischer, schwerwiegender und schwerer“ Hirnblutungen oder -schwellungen.
Die Black-Box-Warnung gilt für alle Medikamente, bei denen es sich wie Leqembi um monoklonale Antikörper handelt, die Amyloid angreifen. Leqembi ist das erste Unternehmen, das die volle Zulassung erhält, andere befinden sich jedoch in unterschiedlichen Entwicklungsstadien.
In der Warnung werden Patienten nicht erwähnt, die Blutverdünner einnehmen, aber auf dem Etikett von Leqembi heißt es, dass bei der Überlegung, ob Leqembi-Patienten Blutverdünner verabreicht werden sollten, „zusätzliche Vorsicht geboten“ sei.
Die FDA gab Aduhelm grünes Licht im Rahmen eines Programms namens „beschleunigte Zulassung“, das Arzneimitteln mit ungewissem Nutzen unter bestimmten Kriterien erteilt werden kann, einschließlich der Durchführung einer weiteren klinischen Studie durch das Unternehmen. Leqembi erhielt im Januar eine beschleunigte Zulassung, dieser Status bedeutete jedoch, dass Medicare das Medikament nur unter bestimmten Umständen abdecken würde.
Die Entscheidung der FDA, Leqembi die volle Zulassung zu gewähren, bedeutet, dass Medicare die Kosten für berechtigte Patienten übernimmt.
Dennoch werden einige Patienten nicht in der Lage sein, sich die 20 Prozent zu leisten, die Medicare nicht abdeckt, möglicherweise etwa 6.600 US-Dollar pro Jahr. Einschließlich der Kosten für Arztbesuche und erforderlicher regelmäßiger Gehirnscans, von denen einige von Medicare erstattet werden, könnte sich die Behandlung nach Schätzungen einiger Experten auf etwa 90.000 US-Dollar pro Jahr belaufen.
In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde geschätzt, dass die Deckung der Medikamente und notwendigen Dienstleistungen für etwa 85.000 Patienten Medicare 2 Milliarden US-Dollar pro Jahr kosten würde und auf 5,1 Milliarden US-Dollar steigen würde, wenn die Zahl der Patienten etwa 216.000 erreichen würde. Dies könnte zu einer Erhöhung der Prämien für alle Medicare-Leistungsempfänger führen, nicht nur für diejenigen, die Leqembi erhalten, heißt es in der Studie.
In Interviews schätzte Ivan Cheung, Vorstandsvorsitzender und CEO von Eisai in den USA, dass in den ersten drei Jahren etwa 100.000 Patienten das Medikament erhalten würden.
Die Medicare-Agentur fügt hinzu, dass Ärzte, die Leqembi verschreiben, vor und während der Behandlung mit dem Medikament medizinische Informationen über jeden Patienten einreichen müssen. Die Informationen werden in Patientenregistern gespeichert und ausgewertet, um mehr über den Nutzen oder Schaden von Leqembi zu erfahren, sagte die Agentur.
„Mit der Entscheidung der FDA wird CMS dieses Medikament umfassend abdecken und gleichzeitig weiterhin Daten sammeln, die uns helfen, die Wirkungsweise des Medikaments zu verstehen“, sagte die Administratorin der Centers for Medicare and Medicaid Services, Chiquita Brooks-LaSure, in einer Erklärung.
Einige Interessengruppen, wie die Alzheimer’s Association, haben die Registrierungspflicht kritisiert und sie als unnötige Zugangshürde bezeichnet. Medizinische Experten sagen jedoch, dass Registrierungsprogramme weit verbreitet und einfach einzuhalten seien. Sie befürchten, dass das Register Leqembi-Patienten nicht mit anderen vergleicht und daher nicht sagen kann, ob Leqembi den kognitiven Verfall verlangsamt.
Die Zulassung der FDA am Donnerstag basierte auf einer großen Studie, die zeigte, dass bei Patienten, die Leqembi erhielten, der Rückgang über 18 Monate um 27 Prozent langsamer war als bei Patienten, die ein Placebo erhielten. Der Unterschied zwischen denjenigen, die Medikamente und Placebo erhielten, war gering – weniger als ein halber Punkt auf einer 18-stufigen kognitiven Skala, die Funktionen wie Gedächtnis und Problemlösung bewertet. Einige Alzheimer-Experten sagen, dass der Unterschied zwischen den Gruppen mindestens einen Punkt betragen muss, damit eine Verlangsamung des Rückgangs klinisch bedeutsam oder für Patienten und Familien spürbar ist.
Bei Leqembi-Patienten nahm der Rückgang auch bei drei sekundären Messungen der Kognition und der täglichen Funktion langsamer ab, und die Daten zu biologischen Markern waren für Leqembi im Allgemeinen stärker als für das Placebo. All diese Maßnahmen, die in die gleiche Richtung gehen, stärken die Vorstellung, dass das Medikament den Patienten zugute kommen kann, sagen Experten.
Dennoch kam ein im New England Journal of Medicine veröffentlichter und von Eisai-Wissenschaftlern mitverfasster Bericht über die Daten zu dem Schluss, dass „längere Studien erforderlich sind, um die Wirksamkeit und Sicherheit zu bestimmen“.
Bedenken hinsichtlich der Sicherheit wurden durch Berichte über den Tod von drei Teilnehmern klinischer Studien geschürt, bei denen es zu Hirnschwellungen und Hirnblutungen kam, von denen zwei mit Blutverdünnern behandelt wurden. Eisai sagte, es sei unklar, ob Leqembi zu ihrem Tod beigetragen habe, da die Patienten komplexe medizinische Probleme hätten.
„Sie haben einen geringen Nutzen und ein gewisses Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, und das muss abgewogen werden“, sagte Dr. Lon Schneider, Direktor des California Alzheimer’s Disease Center an der University of Southern California, der sagte, er werde Leqembi verschreiben an sorgfältig untersuchte Patienten.
„Wenn die Wirksamkeit größer wäre, würden wir nicht so viel über unerwünschte Ereignisse sprechen, weil wir einen klaren Nutzen sehen würden“, sagte er und fügte hinzu: „Ich denke, viele Leute werden das sehen und sagen, dass es die Mühe nicht wert ist, es ist es nicht wert.“ zweimal im Monat Infusionen.“
Dr. Karlawish sagte, dass die Entscheidungen, vor denen Patienten und Familien stehen, kompliziert sein werden. Da geeignete Patienten nur leichte Symptome eines kognitiven Rückgangs aufweisen, entscheiden sich einige möglicherweise für die Einnahme von Medikamenten, die dieses relativ funktionelle Stadium verlängern könnten, während andere die Risiken des Medikaments möglicherweise nur dann als lohnenswert erachten, wenn sie viel stärker beeinträchtigt sind.
Dr. Karlawish sagte, ein neuer Patient habe sich geweigert, sich auf eine mögliche Behandlung untersuchen zu lassen, was darauf hindeutet, dass „ich mir mehr Vorteile wünsche, aber den Nutzen nicht sehe.“ Aber er sagte: „Ich habe allerdings auch andere Patienten, die das sagen würden „Du meinst, du kannst mir ein Medikament geben, das die Krankheit verlangsamen könnte?“
In der Studie kam es bei fast 13 Prozent der Patienten, die Leqembi erhielten, zu einer Hirnschwellung, die meist leicht oder mittelschwer war, während weniger als 2 Prozent der Patienten, die das Placebo erhielten, eine solche Schwellung aufwiesen. Die meisten Hirnschwellungen verursachten keine Symptome, traten im Allgemeinen kurz nach Beginn der Anwendung auf und verschwanden innerhalb weniger Monate. Bei etwa 17 Prozent der Leqembi-Patienten kam es zu Hirnblutungen, verglichen mit 9 Prozent der Patienten, die ein Placebo erhielten. Das häufigste Symptom einer Hirnblutung war Schwindel.
Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass das Risiko von Hirnblutungen und -schwellungen deutlich geringer war als bei Patienten in Studien mit Aduhelm.
Dr. Jerry Avorn, Medizinprofessor an der Harvard Medical School, der sich mit der Regulierung und Verwendung von Medikamenten befasst, sagte, dass Ärzte von Patienten, Familien und Interessenverbänden unter Druck gesetzt werden, Leqembi zu verschreiben. Medizinische Einrichtungen werden aufgrund der Medicare-Erstattung auch einen „enormen finanziellen Anreiz“ haben, „den sie dann für Sozialarbeiter und all die anderen Dinge ausgeben könnten, die Medicare nicht erstatten wird“, sagte er und fügte hinzu: „Jedes wirtschaftlich selbstbewusste Gedächtniszentrum ist es.“ Ich werde dies als einen wirtschaftlichen Glücksfall betrachten.“