Als im vergangenen Herbst ein neuer RSV-Impfstoff für Schwangere auf den Markt kam, musste Sarah Turner, Hausärztin am Lutheran Hospital in Indiana, mit einem gewissen Widerstand rechnen. Höchstens etwa die Hälfte ihrer berechtigten schwangeren Patientinnen entscheiden sich für eine Grippeimpfung, sagte sie mir, und „sehr wenige“ stimmen der COVID-Impfung zu.
Doch zu Turners Überraschung forderten die Patienten lautstark die RSV-Impfung – einige entschieden sich sogar noch eifriger als für Tdap, das Neugeborene vor Keuchhusten schützt und zuvor ihr einfachstes Verkaufsargument gewesen war. Ausnahmsweise waren es werdende Eltern, die Gespräche über Impfungen begannen.
Jedes Jahr werden in den USA schätzungsweise 58.000 bis 80.000 Kinder unter 5 Jahren durch das Respiratory-Syncytial-Virus ins Krankenhaus eingeliefert; Am höchsten sind die Risiken für Säuglinge, für die das Virus „Feind Nr. 1“ ist, sagt Sallie Permar, Immunologin und leitende Kinderärztin am NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center. Aber in der vergangenen Saison verfügten die USA zum ersten Mal über zwei Instrumente, mit denen diese Zahl erheblich gesenkt werden konnte: einen Impfstoff für schwangere Menschen, die dann Antikörper an ihr Kind weitergeben können, und einen monoklonalen Antikörper namens Nirsevimab, der direkt verabreicht wird Kleinkinder. Ihre Ankunft fühle sich „wie das Ende der Kinderlähmung“ an, sagte mir Anne-Marie Rick, Kinderärztin und klinische Forscherin am Kinderkrankenhaus von Pittsburgh: Da beide Impfungen weit verbreitet sind, könnten die Risiken einer Winterkrankheit für die Jüngsten für immer anders aussehen Amerikaner.
Einige Experten befürchten jedoch, dass diese starken Impfungen verschwendet werden. Die saisonalen Empfehlungen der CDC, die ihre Verwendung regeln, könnten einfach „zu streng“ sein, sagte mir Permar. In Übereinstimmung mit diesen Richtlinien stellten viele Praxen Ende Januar die Verabreichung des mütterlichen Impfstoffs ein; Das Hauptfenster für die Verabreichung des monoklonalen Antikörpers wird voraussichtlich Ende dieser Woche geschlossen. Die nächsten Berechtigungsfenster werden erst in Monaten geöffnet. In den USA gibt es zwei brandneue Impfungen, die außerordentlich gut vor einem tödlichen Atemwegsvirus schützen – und die die Menschen tatsächlich nehmen wollen – und die sie zurückhalten.
Das Leitprinzip hinter den CDC-Empfehlungen ist logisch. RSV ist ein saisonales Virus und es wird angenommen, dass beide Injektionen etwa sechs Monate lang Schutz bieten. Bei der mütterlichen Impfung, die zwischen der 32. und 36. Schwangerschaftswoche verabreicht wird, beginnt der Schutz des Kindes nach der Geburt. Wenn also eine schwangere Person den Impfstoff im Juni erhält – außerhalb des von der CDC empfohlenen Zeitfensters – und im Juli ihr Baby bekommt, ist ihr Kind möglicherweise im Februar erneut gefährdet, bevor die RSV-Saison normalerweise endet. Theoretisch könnten Säuglinge im Frühjahr und Sommer besser geschützt sein, wenn sie ab Oktober Nirsevimab erhalten, wenn RSV normalerweise auftritt. Auch die aktuellen Richtlinien verlangen eine Wahl zwischen den beiden Optionen: Die meisten Säuglinge, die von einer Impfung der Mutter profitieren, haben keinen Anspruch auf eine zusätzliche Gabe von Nirsevimab.
In der vergangenen Saison war Nirsevimab jedoch stark knapp – zum großen Teil, weil Pharmaunternehmen die Nachfrage offenbar unterschätzt haben, sagte mir William J. Muller, ein Experte für pädiatrische Infektionskrankheiten an der Northwestern University, der an der Erprobung des monoklonalen Antikörpers beteiligt war. Viele Krankenhaussysteme scheuten sich auch vor den Kosten für das neue Medikament, das teurer ist als der Mütterimpfstoff, noch nicht in den Kosten für die Entbindung von Säuglingen enthalten war und nicht durchgängig von der Versicherung übernommen wurde. Die Defizite wurden so gravierend, dass Sanofi, der Hersteller von Nirsevimab, bereits im Oktober keine neuen Bestellungen für bestimmte Dosen des monoklonalen Antikörpers mehr entgegennahm. Das CDC gab eine Gesundheitswarnung heraus und forderte die Anbieter auf, die Verabreichung dieser Dosen nur an Säuglinge mit dem höchsten Risiko zu beschränken. „In unserem Krankenhaussystem hatten wir welche für die Babys auf der neonatologischen Intensivstation, und das war es im wahrsten Sinne des Wortes“, erzählte mir Turner vom Lutheran Hospital.
Nirsevimab dürfte in diesem Jahr besser verfügbar sein: Sprecher von AstraZeneca und Sanofi sagten mir, die Unternehmen seien „zuversichtlich, dass wir die weltweite Nachfrage“ nach dem Antikörper im Jahr 2024 decken werden. Aber letztes Jahr wurde die Messlatte ziemlich niedrig gelegt. Und wenn sich im Oktober das Zeitfenster für die Verabreichung öffnet – was möglicherweise bereits mit dem Anstieg von RSV zusammenfällt – könnten die Vorräte schnell zur Neige gehen, da Eltern, die sich oder ihre Babys nicht impfen lassen konnten, sich beeilen, um aufzuholen, sagt Grace Lee, Kinderärztin an der Stanford University , der die CDC bei ihren RSV-Leitlinien beraten hat, hat es mir erzählt. (Die CDC reagierte nicht auf eine Bitte um Stellungnahme.) Eine frühere Öffnung des Verabreichungsfensters für den Impfstoff oder den monoklonalen Antikörper könnte diese Belastung verringern: Die USA beginnen weit vor Saisonbeginn damit, Menschen gegen die Grippe zu immunisieren, sagte Lee, weil „Es ist einfach nicht machbar, die gesamte US-Bevölkerung in einer Woche zu impfen.“
Auch „RSV ist seit mehreren Jahren in Bewegung“, erzählte mir Permar, vor allem dank der Eindämmung der Pandemie. Im Jahr 2020 war das Virus praktisch nicht mehr vorhanden, kehrte dann aber in einer bizarr frühen Saison zurück, die im Sommer 2021 begann und größtenteils Ende Januar 2022 endete. In den letzten beiden Saisons trat das Virus auch etwas früher auf, beginnend mit einem Anstieg im September. Wenn dieses Muster anhält, könnte das Warten bis September für die Impfung schwangerer Menschen oder bis Oktober für die Impfung von Säuglingen dazu führen, dass viele Neugeborene wochen- oder monatelang anfälliger sind als nötig.
Viele Experten gehen davon aus, dass sich das RSV-Muster schnell wieder auf seinen Normalwert einpendeln wird. Im Laufe der Jahrzehnte war seine Konsistenz „bemerkenswert“, sagt Sarah Long, eine Kinderärztin an der Drexel University, die die CDC bei ihren Leitlinien für beide neuen RSV-Interventionen beraten hat. Aber selbst in vorhersehbareren Jahren variiert die RSV-Übertragung je nach Region – manchmal beginnt sie im Süden im Sommer und hält weiter nördlich bis zum Frühjahr an. Die Empfehlungen „können nicht für alle in den USA gelten“, sagt Shabir Madhi, ein Vakzinologe an der University of the Witwatersrand in Südafrika, der an der Leitung klinischer Studien zum Mütterimpfstoff mitgewirkt hat. Dies sind Urteilsforderungen: Frankreich öffnet sein Nirsevimab-Fenster früher als die USA; Belgien wird einigen schwangeren Menschen bereits im Frühjahr die Impfung gestatten. Das Vereinigte Königreich überlegt, ob es beide Injektionen zu jeder Jahreszeit anbieten soll.
Ein Argument für das aktuelle Saisonfenster ist, dass eine zu frühe Verabreichung eines Impfstoffs oder einer monoklonalen Antikörperinjektion dazu führen könnte, dass die Empfänger am Ende der Saison keinen Schutz mehr haben, sagte mir Karen Acker, Kinderärztin bei Weill Cornell. Aber Permar und andere hoffen, dass die Wirkung der neuen RSV-Interventionen länger als fünf oder sechs Monate anhalten könnte, also ungefähr zu dem Zeitpunkt, als klinische Studien aufhörten, ihre Wirkung direkt zu testen. Frühe Daten zu Nirsevimab beispielsweise deuten darauf hin, dass ein wenig Schutz sogar in die folgenden Saisons eindringen könnte, sagte mir Muller.
RSV stellt auch für Kinder in den ersten Lebensmonaten die größte Gefahr dar, wenn ihre Atemwege noch winzig sind und sich entwickeln. Angesichts der Wahl, den mütterlichen Impfstoff etwas früher anzubieten – was ein älteres Kind am Ende der Saison etwas anfälliger machen könnte – oder mit der Verabreichung von Nirsevimab an einen kleinen Säugling zu warten nach Die RSV-Saison hat begonnen, Ersteres dürfte tatsächlich die sicherere Strategie sein. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit, dass Babys im Sommer, die im Krankenhaus kein Nirsevimab bekommen, es später bekommen, geringer, insbesondere wenn ihre Eltern sie nicht regelmäßig zum Kinderarzt bringen. „Es ist besser, gleich zu Beginn eine Chance zu geben, als nie alles zu geben“, sagte mir Joshua Salomon, ein Gesundheitspolitikforscher an der Stanford University.
Theoretisch die Richtlinien der CDC Tun Schaffen Sie Raum für Anpassungen in den Verwaltungsfenstern entsprechend den lokalen RSV-Trends. Diese Entscheidungen können jedoch schwierig umzusetzen sein, wenn Anbieter Bestellungen im Voraus aufgeben und Fläschchen auf begrenztem Raum lagern müssen. Bisher haben sich viele Arztpraxen und Krankenhäuser an die in den CDC-Richtlinien festgelegten Monate gehalten. „Die Stichtage wurden sehr dogmatisch genommen“, erzählte mir Rick. Zu Beginn der vergangenen Saison wurde Säuglingen, die nur einen Tag über dem empfohlenen Dosierungsalter von acht Monaten oder jünger waren, Nirsevimab verweigert, erzählte mir Turner. Dann haben viele Anbieter nach dem 31. Januar einfach aufgehört, den Mütterimpfstoff anzubieten, oder waren einfach ausgegangen.
Wenn sowohl der Bedarf als auch die Begeisterung für einen Impfstoff oder ein Medikament groß ist, ist es sinnvoll, jede Gelegenheit zum Schutz zu nutzen. Mehrere Experten, mit denen ich gesprochen habe, unterstützten breitere Fenster; Permar ist der Meinung, dass die USA sogar darüber nachdenken sollten, den Mütterimpfstoff das ganze Jahr über anzubieten. Ihrer Meinung nach schränken Beschränkungen sowohl hinsichtlich der Saisonalität als auch des Gestationsalters die Chancen, dass ein Baby geschützt wird, zu stark ein. Einige Anbieter gaben außerdem an, dass sie angesichts aller Unsicherheiten den mütterlichen Impfstoff als primäre Verteidigung empfehlen und Nirsevimab als Backup belassen würden – einfach weil der Impfstoff zuerst verabreicht werden kann. Eine mütterliche Impfung kann Babys vom Moment der Geburt an Schutz bieten, eine Art Versicherungspolice, die vor Nirsevimab-Versorgungs- oder Entbindungsproblemen schützen kann. Ein breiteres Fenster der Impfberechtigung ist möglicherweise keine perfekte Lösung. Aber es könnte mehr Säuglinge schützen, wenn sie es am meisten brauchen – und eine Impfung optimal nutzen, zu der die Menschen tatsächlich bereit sind.