Einige Demokraten sind bestrebt, auf ihren Siegen nach dem Affordable Care Act vor dem Obersten Gerichtshof aufzubauen, indem sie eine klaffende Lücke füllen, die auf dem Weg dorthin entstanden ist: die fehlende Medicaid-Abdeckung für Millionen von Amerikanern mit niedrigem Einkommen in 12 Bundesstaaten.
Bisher weigern sich die republikanischen Führer in diesen Bundesstaaten jedoch, das Gesundheitsgesetz zur Ausweitung von Medicaid zu nutzen, trotz erheblicher finanzieller Anreize, die das Gesetz bietet und von der Biden-Regierung gesüßt wird. Einige versuchen, sich dem Willen ihrer eigenen Wähler zu widersetzen, die Wahlinitiativen verabschiedet haben, die eine Erweiterung forderten.
Und in Washington sind sich Demokraten, die handeln wollen, darüber gespalten, wann und wie.
Mitglieder des Demokratischen Repräsentantenhauses aus Staaten, die nicht expandiert haben, haben begonnen, darauf zu drängen, dass die Bundesregierung eingreift und die vier Millionen Amerikaner, die von der Expansion von Medicaid ausgeschlossen sind, Deckung bietet.
„Wir können nicht mehr warten“, sagte der Abgeordnete James Clyburn, Demokrat aus South Carolina, einem der gesperrten Bundesstaaten. „Die Staaten haben es nicht getan. Wir im Kongress müssen uns bewegen.“
Aber einige Demokraten drücken stillschweigend ihre Zurückhaltung aus, Milliarden auszugeben, um eine Deckungslücke zu schließen, die von republikanischen Gouverneuren und Gesetzgebern geschaffen wurde, wenn dieses Geld für andere Prioritäten im Gesundheitswesen verwendet werden könnte. Die Demokraten erwägen auch, Medicare auszuweiten, das älteren Amerikanern Versicherungsschutz bietet, indem das Anspruchsalter auf 60 Jahre gesenkt und zusätzliche Leistungen abgedeckt werden. Für Amerikaner der Mittelschicht wollen die Demokraten die Subventionen von Obamacare in einem kommenden Gesetzespaket großzügiger gestalten.
„Es gibt viele konkurrierende Prioritäten“, sagte der Abgeordnete Lloyd Doggett, Demokrat aus Texas, der diesen Monat ein Gesetz zur Expansion von Medicaid vorstellte. “Ich habe nichts dagegen, die anderen Dinge zu tun, die auch sehr teuer sind, aber ich sage nur, die wirtschaftlich Benachteiligten nicht auszulassen.”
Die Beseitigung der Medicaid-Expansionslücke kann mit langen politischen Chancen verbunden sein, da sie Vorteile auf eine kleinere Gruppe von Menschen in Staaten abzielt, die normalerweise Republikaner wählen. Nur drei demokratische Senatoren – Jon Ossoff und Raphael Warnock, beide aus Georgia, und Tammy Baldwin aus Wisconsin – repräsentieren einen Staat, der Medicaid nicht erweitert hat.
„Wenn man streng politisch denkt, hat das Befürworten einer Medicare-Erweiterung viel mehr politisches Gold als die Medicaid-Erweiterung“, sagte Joaquin Castro, ein demokratischer Kongressabgeordneter aus Texas, dem fast 1,5 Millionen Menschen von der Medicaid-Berechtigung ausgeschlossen sind irgendein Bundesland. “Aber deshalb müssen wir als Demokraten unsere Anstrengungen verdoppeln, um uns auf diese gefährdete Bevölkerung zu konzentrieren.”
Wie man den Amerikanern in diesen 12 Bundesstaaten Berichterstattung bringt, ist ein Problem, mit dem die Schöpfer des Affordable Care Act nie gerechnet haben. Das ursprüngliche Gesetz weitete Medicaid in allen Bundesstaaten auf Amerikaner aus, die weniger als 138 Prozent der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienen (17.420 US-Dollar für eine Person ab 2021) und verlangte von den Staaten, einen Teil der Finanzierung bereitzustellen. Im Jahr 2012 erklärte der Oberste Gerichtshof diese Bestimmung für verfassungswidrig und wies die Regierung an, das Programm optional zu machen.
Achtzehn Bundesstaaten und der District of Columbia, alle mit demokratischer Führung, traten dem Programm bei, als es 2014 begann. Zwanzig weitere Bundesstaaten sind seitdem beigetreten, darunter sechs, die Wahlinitiativen nutzten, um republikanische Parlamente und Gouverneure zu umgehen, die sich dem Programm widersetzten. Dazu gehört auch Oklahoma, das ab diesem Donnerstag mit der Aufnahme von Patienten für die Medicaid-Erweiterung beginnen wird.
Eine Reihe von Studien zeigt, dass die Expansion von Medicaid die Gesundheitsergebnisse verbessert, Komplikationen reduziert oder die Lebensdauer von Menschen mit Nierenerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Herzinsuffizienz sowie Menschen, die sich nach einer Operation erholen, verbessert.
Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass Menschen mit 55 bis 64 Jahren, die in Staaten leben, die sich für eine Ausweitung der Medicaid-Abdeckung entschieden haben, in den vier Jahren nach der Ausweitung weniger wahrscheinlich sterben als Menschen mit ähnlichen demografischen Merkmalen in Staaten, die nicht ausgeweitet wurden.
Doch die jüngsten Bemühungen, die Expansion auf mehr Staaten zu bringen, haben sich schwer getan. Nachdem Medicaid-Wählerinitiativen in einigen Bundesstaaten erfolgreich waren, änderten einige andere sperrige Staaten ihr Verfahren, um es schwieriger zu machen, sich Plätze auf dem Stimmzettel zu sichern. In Mississippi wurden die Wahlbemühungen kürzlich eingestellt, nachdem der Oberste Gerichtshof des Bundesstaates das Verfahren zur Wahlinitiative gestoppt hatte, bis Gesetzgeber und Wähler die Verfassung des Bundesstaates änderten.
Die Wähler von Missouri haben im vergangenen Sommer eine Abstimmung über die Erweiterung von Medicaid verabschiedet, aber die von den Republikanern geführte Gesetzgebung des Bundesstaates weigerte sich, die Mittel bereitzustellen. Ein Staatsrichter entschied am Mittwoch zugunsten der Regierung von Missouri, was bedeutet, dass das Programm am 1. Juli nicht wie geplant fortgesetzt wird. Unterstützer der Medicaid-Erweiterung planen, Berufung einzulegen.
Republikanische Gouverneure und Gesetzgeber haben oft die potenziellen Kosten des Programms – Staaten sind für 10 Prozent der neuen Ausgaben und die Bundesregierung für 90 Prozent – als Grund für ihren Widerstand angeführt.
“Es ist eine schreckliche Zeit für die Medicaid-Expansion, wenn wir immer noch eine Wirtschaft haben, die versagt”, sagte Troy McKeown, ein republikanischer Senator in Wyoming, der im März gegen die Medicaid-Erweiterung gestimmt hatte.
Herr McKeown ist wie viele andere Republikaner gegen die Idee, die Rolle der öffentlichen Krankenversicherung auszuweiten. Er befürchtet auch, dass die Bereitstellung einer kostenlosen staatlichen Krankenversicherung Erwachsene in Wyoming davon abhält, zu arbeiten – und dass diejenigen, die einer Arbeit nachgehen, die Kosten der neuen Medicaid-Mitglieder in Form von höheren Steuern decken müssen.
„Wir würden hart arbeitende Amerikaner bestrafen, um sicherzustellen, dass jeder an einem Programm teilnimmt“, sagte McKeown. “Ich finde es schrecklich und bringt uns näher an die Einzahler-Gesundheitsversorgung.”
Um Kostensorgen zu zerstreuen, hat die Bundesregierung Anreize in das jüngste Konjunkturpaket aufgenommen. Die Finanzierung würde den Anteil der Holdout-Staaten an den Ausbaukosten für die nächsten zwei Jahre mehr als decken. Es hat noch keine Staaten zum Beitritt verleitet, aber einige hochrangige Biden-Beamte sagen, sie hegen immer noch Hoffnung.
„Die Staaten haben zusätzliche Zeit, um die im amerikanischen Rettungsplan enthaltenen erheblichen Mittel zu nutzen“, sagte Chiquita Brooks-LaSure, die Medicaid für die Biden-Regierung beaufsichtigt, gegenüber Reportern und stellte fest, dass die Regierung mit mehreren Bundesstaaten im Gespräch war.
Einige im Kongress behaupten, dass sie lange genug gewartet haben und glauben nicht, dass Staaten vortreten werden.
„Alles, was auf dem, was ich den ‚Staaten sehen das Licht’-Ansatz nennen würde, basiert, ist eine falsche Hoffnung“, sagte Mr. Doggett, der texanische Kongressabgeordnete.
Der von ihm eingeführte Gesetzesentwurf, der COVER Now Act, würde es Städten und Landkreisen ermöglichen, mit der Bundesregierung zusammenzuarbeiten, um Medicaid lokal auszuweiten. Der Gesetzentwurf wurde kritisiert, dass er weiterhin große Teile des Landes aufdecken würde.
Andere haben vorgeschlagen, dass die Bundesregierung eingreifen und diejenigen, die von Obamacare ausgeschlossen sind, direkt absichern sollte. Der Congressional Black Caucus, der Congressional Hispanic Caucus und der Congressional Asian Pacific American Caucus haben einen gemeinsamen Brief an die demokratische Führung und das Weiße Haus geschickt, in dem sie um eine „föderale Intervention“ bitten.
Schwarze und Latino-Amerikaner stellen mehr als die Hälfte der Amerikaner in Armut, die von Staaten betroffen sind, die sich entscheiden, die Deckung nicht auszuweiten.
Die Senatoren Ossoff und Warnock schrieben Ende Mai an die Senatsführung und forderten sie auf, „die Deckungslücke in Medicaid-Staaten ohne Expansion durch Bundesmaßnahmen zu schließen“.
Es ist nicht klar, wie das aussehen soll. Der Haushalt von Präsident Biden schlug vor, eine öffentliche Option zu verwenden, die es den Amerikanern ermöglicht, sich in Medicare einzukaufen, um das Problem zu lösen. Diese Politik war jedoch nicht in dem 1,8 Billionen Dollar schweren amerikanischen Familienplan enthalten, den er im April vorgeschlagen hatte.
Christen Linke Young, stellvertretender Direktor des Innenpolitischen Rates des Weißen Hauses, sagte, Präsident Biden „wolle in diesem Jahr mit dem Kongress zusammenarbeiten, um die Deckungslücke zu schließen“.
Im Kongress prüfen gesundheitspolitische Berater, ob die Bundesregierung Medicaid-Erweiterungen in den 12 Holdout-Staaten durchführen oder bessere Versicherungssubventionen bereitstellen könnte, mit denen Kunden private Versicherungen auf den Obamacare-Marktplätzen kaufen könnten.
Die Ausarbeitung einer solchen Politik ist schwierig, da der Gesetzgeber die derzeitigen Medicaid-Erweiterungsstaaten nicht dazu ermutigen möchte, auf eine neue, föderale Option umzusteigen – oder sie dafür zu bestrafen, dass sie sich früher angemeldet haben.
Gesundheitspolitische Berater sehen Anreize vor, um sicherzustellen, dass die derzeitigen Medicaid-Erweiterungsstaaten im Programm bleiben, was wahrscheinlich die Kosten jedes Vorschlags erhöhen würde. Sie beschrieben auch möglicherweise bestrafende Staaten, die nicht expandieren, haben jedoch Bedenken, dass dies rechtlich angefochten werden könnte, wenn es zu sehr nach einer Anforderung aussieht.
Ein demokratischer Berater beschrieb die Expansionslücke von Medicaid als eines der schwierigsten politischen Probleme, mit denen sie je konfrontiert waren.
Experten sagen jedoch, dass Maßnahmen des Bundes erforderlich sind, wenn die Expansion von Medicaid alle Bundesstaaten erreichen soll. Sie sehen nicht, warum Staaten, die eine Expansion jahrelang abgelehnt haben, ihre Meinung jetzt ändern sollten.
„Dies ist ein Fall, in dem staatliche Interventionen besonders wichtig zu sein scheinen, aber politisch ist es ein schwieriger Schritt“, sagte Jamila Michener, Co-Direktorin des Cornell University Center for Health Equity. “Ich weiß nicht, ob es eine reale politische Möglichkeit sein wird.”