Als dieser Arzt anfing, sein Personal zu kürzen, machte sie sich auf die Suche nach jemand Neuem und stolperte über eine Arztpraxis von Geriatern – Ärzten, die sich auf Patienten über 65 Jahre spezialisiert haben. Early hielt sich nicht für alt, also „ist mir das nie in den Sinn gekommen.“ Das ist etwas, worauf ich achten sollte“, sagte sie. Aber sie ist dankbar für den Wechsel.
„Sie sagten: ‚Wir wollen eine persönliche Beziehung zu dir haben und wir wollen bei dir bleiben, bis du stirbst‘“, sagte Early. Sie schienen ein tiefes Verständnis für die Probleme des Alterns bis zum Lebensende zu haben, mit denen ältere Menschen und ihre Familien konfrontiert sind. „Ich bin so glücklich, weil ich weiß, dass andere Menschen in meinem Alter das nicht haben.“
Menschen über 65 nehmen mehr Gesundheitsversorgung in Anspruch als andere Altersgruppen und machen fast die Hälfte aller Krankenhauseinweisungen aus. Laut der American Geriatrics Society gibt es in den Vereinigten Staaten jedoch nur 7.300 staatlich geprüfte Geriater, was weniger als 1 Prozent aller Ärzte ausmacht. Im Gegensatz dazu praktizierten im Jahr 2021 nach Angaben der Association of American Medical Colleges (AAMC) mehr als 60.000 Kinderärzte.
Untersuchungen deuten jedoch darauf hin, dass Geriater ältere Patienten effektiver und effizienter behandeln als Ärzte ohne eine solche Ausbildung – was zu niedrigeren stationären Sterblichkeitsraten, kürzeren Krankenhausaufenthalten und geringeren Patientenkosten führt. Derzeit kommt in den Vereinigten Staaten etwa ein Geriater auf 10.000 ältere Patienten. Ende 2023 waren nur 41,5 Prozent der Stipendiaten für Geriatriemedizin besetzt, im Jahr 2022 waren es noch 43 Prozent. Unterdessen wird erwartet, dass die Zahl der über 65-Jährigen innerhalb des Jahrzehnts um fast 40 Prozent steigen wird.
„Die überwiegende Mehrheit der älteren Menschen wird von Menschen betreut, die kaum oder gar keine Ausbildung in der Pflege älterer Erwachsener haben“, sagte Louise Aronson, Professorin für Geriatrie an der University of California in San Francisco und Autorin von „Elderhood: Altern neu definieren, Medizin verändern, Leben neu denken.“
Geist, Mobilität, Medikamente
Laut Experten ist dieser Mangel auf negative Stereotypen über das Alter, mangelnde Erfahrung der Ärzte mit diesem Fachgebiet und niedrigere Löhne als in vielen anderen medizinischen Fachgebieten zurückzuführen und kann dazu führen, dass Ärzte Symptome falsch diagnostizieren oder zu viele Medikamente verschreiben, die bei älteren Patienten zu kognitiven Beeinträchtigungen oder anderen Problemen führen können . „Es ist schlimm“, sagte Aronson.
Veränderungen in der Körperzusammensetzung mit zunehmendem Alter verändern die Art und Weise, wie Medikamente verstoffwechselt werden, sagte Ryan Pate, ein geriatrischer Psychiater an der Stanford University. Selbst bei niedrigen Dosen können ältere Erwachsene mit zunehmendem Alter anders auf Medikamente reagieren, die sie ihr ganzes Leben lang eingenommen haben. Vielen Ärzten und Patienten ist nicht bewusst, dass einige gängige Medikamente die exekutiven Funktionen, die Aufmerksamkeit, die Sprache und das Gedächtnis älterer Erwachsener beeinträchtigen können.
„Die überwiegende Mehrheit der älteren Menschen wird von Menschen betreut, die kaum oder gar keine Ausbildung in der Pflege älterer Erwachsener haben.“
— Louise Aronson, Professorin für Geriatrie an der University of California in San Francisco
Beispielsweise kann Digoxin – ein verschreibungspflichtiges Medikament gegen Herzrhythmusstörungen – Appetitverlust verursachen, während rezeptfreie Schlafmittel wie Benadryl und seine Generika Delirium und Stürze auslösen können. Selbst die weit verbreiteten entzündungshemmenden Mittel Advil und Aleve können Magen-Darm-Blutungen verursachen, den Blutdruck erhöhen, die Nierenfunktion beeinträchtigen und das Risiko einer Herzinsuffizienz bei älteren Patienten erhöhen, sagten Experten.
Pate sagte, er sehe oft, dass Patienten unter Verwirrung, Halluzinationen oder Schlafstörungen leiden, die durch Medikamente verursacht werden, die ihnen gegen andere Erkrankungen verabreicht wurden. „Ein weiterer wichtiger Teil meiner Arbeit besteht manchmal darin, Medikamente nicht mehr zu verschreiben oder zu reduzieren [it is] verschreiben“, sagte Pate.
Alle Ärzte sollten über grundlegende Kompetenzen in den „Fünf Ms“ verfügen – Geist, Mobilität, Medikamente, Multikomplexität und Verständnis dafür, was für Patienten am wichtigsten ist, sagte Rosanne M. Leipzig, Professorin und emeritierte stellvertretende Vorsitzende der Brookdale-Abteilung für Geriatrie und Palliativmedizin Medizin an der Icahn School of Medicine am Mount Sinai in New York.
Manche Ärzte „verstehen nicht, dass das, was sie für ein neues Symptom oder Problem halten, tatsächlich eine unerwünschte Wirkung eines Medikaments ist, die bei jüngeren Menschen nicht dazu führen würde“, sagte Leipzig. “Wann [a patient] Es ist viel los, du brauchst jemanden, der dich als Quarterback unterstützt.“
Dies galt insbesondere für Early, der jemanden brauchte, der die Zusammenhänge zwischen verschiedenen Erkrankungen erkennen konnte. Als es durch Covid-19 zu lang anhaltenden Schwellungen in Earlys Beinen kam, die ihre Beweglichkeit einschränkten, bemerkte ihr neuer Altenpfleger, dass Early deprimiert wirkte, und fragte sie danach. Early könne die Treppen vor ihrem Haus nicht hinuntergehen, deshalb fühle sie sich im Haus gefangen, antwortete sie. Der Arzt drängte sie, eine Rampe installieren zu lassen – und nannte sie liebevoll „die Rampe der Freiheit“ –, die laut Early ihren Alltag verändert hat.
Medicare-Teil, Anreize für Studiendarlehen
Das Missverhältnis zwischen Angebot und Nachfrage zwischen Geriatern und denen wie Early, die sie benötigen, nimmt seit Jahrzehnten zu. Geriatrie wurde erst 1988 zu einem staatlich anerkannten Fachgebiet, und akkreditierte medizinische Fakultäten sind nicht verpflichtet, Geriatrie zu unterrichten – so viele tun dies auch nicht. Pate war bis zu seinem dritten Jahr seiner Facharztausbildung in der Psychiatrie im Jahr 2020 keinem spezifischen Geriatrie-Wechsel ausgesetzt. obwohl er sich davon angezogen fühlte und später ein Stipendium anstrebte. Der Akkreditierungsrat verlangt für den Abschluss lediglich einen Monat Geriatrie in einem vierjährigen allgemeinen Psychiatrieprogramm für Erwachsene. „Wenn wir nicht damit in Kontakt kommen oder nichts davon erfahren, woher wissen wir dann, dass es ein Weg sein könnte, den wir verfolgen wollen?“ sagte Pate.
Der Mangel wird durch den Mangel an Hausärzten – Hausärzte und Internisten bilden in der Regel den Anschluss an die Geriatrie – und die niedrigeren Gehälter, die Geriater im Vergleich zu ihren Kollegen oft verdienen, noch verschärft.
Laut einer Studie in der Fachzeitschrift „Nature Aging“ verfügen Geriater mit Fellowship-Ausbildung zwar über eine bessere Ausbildung als Allgemeininternisten, ihre Gehälter sind jedoch im Durchschnitt etwa 20.000 US-Dollar niedriger. (Das mittlere Einstiegsgehalt für einen Geriater liegt laut dem AAMC Faculty Salary Report von 2019–2020 bei etwa 186.000 US-Dollar, verglichen mit etwa 205.000 US-Dollar für allgemeine Innere Medizin und 216.000 US-Dollar für allgemeine Familienmedizin.)
Ein Grund für die niedrigeren Gehälter ist, dass die meisten Patienten von Geriatern Medicare erhalten, das staatliche Krankenversicherungsprogramm für Personen ab 65 Jahren – während Internisten einen größeren Anteil an Patienten mit privater Versicherung und einige mit Medicare haben. Laut KFF zahlen private Versicherer fast das Doppelte der Medicare-Sätze. Die Krankenkassen bezahlen Ärzte in der Regel für die Anzahl der Patienten, die sie behandeln, aber Geriater behandeln oft nicht so viele wie Internisten, da ältere Patienten möglicherweise mehr Zeit und die Betreuung außerhalb der Praxis benötigen.
Experten zeigen kreative Möglichkeiten auf, um finanzielle Anreize und Bekanntheit zu steigern. Leipzig wies darauf hin, dass, da Medicare einen Teil der Aufenthalte und Stipendien unabhängig von der Fachrichtung finanziert, „warum Medicare nicht verlangt, dass diese Auszubildenden grundlegende Kompetenzen im geriatrischen Bereich nachweisen?“ Wenn die Finanzierung des Programms davon abhängig gemacht würde, würde dies sicherstellen, dass Assistenzärzte aller Fachrichtungen über ein gewisses Wissen über geriatrische Themen verfügen. Aronson schlug Programme zum Erlass von Studentendarlehen für Ärzte vor, die sich auf Geriatrie spezialisiert haben, ähnlich dem Erlass von Darlehen für medizinische Fakultäten, die Ärzten in qualifizierten gemeinnützigen oder staatlichen Krankenhäusern angeboten werden.
Leipzig wies darauf hin, dass ein neues Pilotprogramm in Arbeit sei, um mehr geriatrisches Fachwissen zu fördern, indem ein Weg in die Berufslaufbahn für Allgemeininternisten geschaffen werde, ähnlich wie bei Executive-MBA-Programmen. Einige erfahrene Internisten können eine intensive kurzfristige geriatrische Ausbildung absolvieren, ohne auf ihr Gehalt oder ihre etablierten Praxen verzichten zu müssen.
Für die wachsende Zahl älterer Menschen sind das gute Nachrichten. „Es ist leicht, das Selbstvertrauen zu verlieren, wenn der Körper nicht mehr so funktioniert wie früher“, sagte Early. „Man fühlt sich als älterer Mensch schon übersehen.“
„Wenn Sie keinen Arzt haben, von dem Sie das Gefühl haben, dass er in Ihrer Nähe ist oder der Sie wirklich sieht und sich um Sie kümmert … dann können Sie sagen: ‚Nun, ich schätze, ich bin es einfach nicht wert.‘“