Der 400-Milliarden-Dollar-Vorschlag von Präsident Biden zur Verbesserung der Langzeitpflege für ältere Erwachsene und Menschen mit Behinderungen wurde entweder als längst überfällige Erweiterung des Netzes der sozialen Sicherheit oder als Beispiel für eine fehlgeleitete Regierungsüberschreitung aufgenommen.
Die Republikaner verspotteten die Einbeziehung der Altenpflege in ein Programm für die Infrastruktur. Andere verspotteten es als Geschenk an die Service Employees International Union, die Pflegekräfte organisieren will. Es wurde auch Fehler beim Auslassen Kinderbetreuung.
Für Ai-jen Poo, Co-Direktor von Caring Across Generations, einer Koalition von Interessengruppen, die sich für die Stärkung des Langzeitpflegesystems einsetzen, war dies eine Antwort auf jahrelange harte Arbeit.
“Obwohl ich seit Jahren dafür kämpfe”, sagte sie, “wenn Sie mir vor 10 Jahren gesagt hätten, dass der Präsident der Vereinigten Staaten eine Rede halten würde, in der 400 Milliarden Dollar bereitgestellt werden, um den Zugang zu diesen Diensten zu verbessern und diese Arbeit zu stärken.” Kraft, ich hätte nicht geglaubt, dass es passieren würde. “
Was die Debatte über den Vorschlag des Präsidenten verfehlt hat, ist, dass seine Ambitionen trotz der großen Zahl im Vergleich zu den enormen und wachsenden Anforderungen einer alternden Bevölkerung einzigartig eng bleiben.
Der Vorschlag von Herrn Biden, der Teil seines amerikanischen Beschäftigungsplans in Höhe von 2 Billionen US-Dollar ist, zielt nur darauf ab, Medicaid zu stärken, das etwas mehr als die Hälfte der Kosten für die Langzeitpflege im Land bezahlt. Und es richtet sich nur an die häusliche Pflege und an die gemeindenahe Pflege in Einrichtungen wie Kindertagesstätten für Erwachsene – nicht an Pflegeheime, die etwas mehr als 40 Prozent des Medicaid-Pflegebudgets ausmachen.
Trotzdem würde das Geld sehr schnell verbraucht werden.
Betrachten Sie ein wichtiges Ziel: Erhöhung der Löhne von Pflegekräften. Im Jahr 2019 betrug der typische Lohn der 3,5 Millionen Haushaltshelfer und Körperpflegehelfer 12,15 USD pro Stunde. Sie verdienen weniger als Hausmeister und Telemarketer, weniger als Arbeiter in Lebensmittelverarbeitungsbetrieben oder auf Farmen. Viele – normalerweise farbige Frauen, oft Einwanderer – leben in Armut.
Die Helfer sind bei Pflegeeinrichtungen angestellt, die Medicaid ihre Arbeitsstunden in den Häusern der Begünstigten in Rechnung stellen. Die Agenturen melden regelmäßig Arbeitskräftemangel, was angesichts des niedrigen Entgelts vielleicht nicht überraschend ist.
Eine Erhöhung der Löhne kann unerlässlich sein, um die boomende Nachfrage zu befriedigen. Das Arbeitsministerium schätzt, dass diese Berufe über einen Zeitraum von 10 Jahren 1,6 Millionen zusätzliche Arbeitskräfte erfordern werden.
Es wird jedoch nicht billig sein. Eine Erhöhung des Stundenlohns der Adjutanten auf 20 US-Dollar – immer noch unter dem Durchschnittslohn des Landes – würde den achtjährigen Aufwand von 400 Milliarden US-Dollar mehr als verbrauchen. Das würde wenig Geld für andere Prioritäten lassen, wie die Deckung der Nachfrage nach Pflege – 820.000 Menschen standen 2018 auf den Wartelisten der Staaten mit einer durchschnittlichen Wartezeit von mehr als drei Jahren – oder die Bereitstellung umfassenderer Dienstleistungen.
Der Kampf um Ressourcen wird wahrscheinlich die Koalition von Gewerkschaften und Gruppen belasten, die die Interessen älterer und behinderter Amerikaner fördern, die sich gemeinsam für Herrn Bidens Plan eingesetzt haben. Und das noch bevor sich Pflegeheime darüber beschweren, dass sie weggelassen werden.
Der Präsident “muss das richtige Gleichgewicht zwischen der Reduzierung der Warteliste und der Erhöhung der Löhne finden”, sagte Paul Osterman, Professor an der Sloan School of Management des Massachusetts Institute of Technology, der über die Betreuungsstrukturen des Landes geschrieben hat. “Da ist Spannung.”
Die Altenpflege steht seit langem im Zentrum politischer Kämpfe um die Sozialversicherung. Präsident Lyndon B. Johnson erwog, den Nutzen im Rahmen der Gründung von Medicare in den 1960er Jahren zu erbringen, sagte Howard Gleckman, Experte für Langzeitpflege am Urban Institute. Der Vorsitzende des House Ways and Means Committee, Wilbur Mills, warnte jedoch davor, wie teuer dieser Ansatz werden würde, wenn Babyboomer in den Ruhestand gehen würden. Besser, argumentierte er, es zu einem Teil von Medicaid zu machen und die Staaten einen großen Teil der Last tragen zu lassen.
Dieser Kompromiss führte zu einem Flickenteppich an Dienstleistungen, der Millionen von Senioren und deren Familien im Stich gelassen hat und dennoch rund ein Drittel der Medicaid-Ausgaben verbraucht – laut der Kaiser Family Foundation im Jahr 2018 etwa 197 Milliarden US-Dollar. Nach Kaisers Berechnungen zahlt Medicaid etwa die Hälfte der Langzeitpflegedienste. Auszahlungen und private Versicherungen machen zusammen etwas mehr als ein Viertel des Tabs aus. (Andere Quellen, wie Programme für Veteranen, decken den Rest ab.)
Im Gegensatz zur institutionellen Pflege, für die staatliche Medicaid-Programme erforderlich sind, sind häusliche und kommunale Pflegedienste optional. Das erklärt die Wartelisten. Dies bedeutet auch, dass die Qualität der Dienstleistungen und die Regeln für die Inanspruchnahme der Dienstleistungen sehr unterschiedlich sind.
Obwohl die Bundesregierung mindestens die Hälfte der Medicaid-Budgets der Bundesstaaten zahlt, haben die Bundesstaaten großen Spielraum bei der Durchführung des Programms. In Pennsylvania zahlt Medicaid durchschnittlich 50.300 USD pro Jahr pro Empfänger von häuslicher oder ambulanter Pflege. In New York zahlt es 65.600 US-Dollar. Im Gegensatz dazu zahlt Medicaid 15.500 USD pro Empfänger in Mississippi und 21.300 USD in Iowa.
Diese Regelung hat auch die Mittelschicht im Stich gelassen. Der private Versicherungsmarkt schrumpft und kann die hohen Kosten für die Pflege gegen Ende des Lebens nicht mehr bewältigen: Er ist für die meisten Amerikaner zu teuer und für die meisten Versicherer zu riskant.
Infolgedessen greifen Amerikaner der Mittelklasse, die Langzeitpflege benötigen, entweder auf Verwandte zurück – normalerweise Töchter, die Millionen von Frauen aus dem Erwerbsleben werfen – oder verbrauchen ihre Ressourcen, bis sie sich für Medicaid qualifizieren.
Unabhängig von den Grenzen des Biden-Vorschlags stehen die Befürworter seiner Hauptwahlkreise – diejenigen, die Pflege benötigen und diejenigen, die ihn bereitstellen – fest dahinter. Dies wäre schließlich die größte Ausweitung der Langzeitpflegeunterstützung seit den 1960er Jahren.
“Die beiden großen Themen Wartelisten und Arbeitskräfte hängen zusammen”, sagte Nicole Jorwic, Senior Director of Public Policy bei Arc, die die Interessen von Menschen mit Behinderungen fördert. “Wir sind zuversichtlich, dass wir dies so umsetzen können, dass wir die Konflikte überwinden, die den Fortschritt in der Vergangenheit gestoppt haben.”
Und doch könnte der Streit um Ressourcen die Konflikte der Vergangenheit wieder eröffnen. Als beispielsweise Präsident Barack Obama vorschlug, das Gesetz über faire Arbeitsnormen von 1938 auf häusliche Pflegekräfte auszudehnen, die sie mit Mindestlohn- und Überstundenregeln abdecken würden, wandten sich Anwälte für Begünstigte und ihre Familien dagegen, weil sie befürchteten, dass Staaten mit Haushaltsdruck kürzen würden Off-Service um 40 Stunden pro Woche.
“Wir haben einen langen Weg vor uns, um dies in das Gesetz umzusetzen und umzusetzen”, sagte Haeyoung Yoon, Senior Policy Director der National Domestic Workers Alliance, über den Biden-Vorschlag. Auf dem Weg, sagte sie, müssen die Unterstützer zusammenhalten.
Angesichts des Ausmaßes des Bedarfs fragen sich einige, ob es einen besseren Ansatz zur Stützung der Langzeitpflege geben könnte, als Medicaid mehr Geld zu geben. Das Programm wird ständig um Mittel gebeten, die gezwungen sind, mit Bildung und anderen Prioritäten in den Staatshaushalten zu konkurrieren. Und die Republikaner haben wiederholt versucht, ihren Anwendungsbereich einzuschränken.
“Es ist schwer vorstellbar, dass Medicaid das richtige Finanzierungsinstrument ist”, sagte Robert Espinoza, Vizepräsident für Politik bei PHI, einer gemeinnützigen Forschungsgruppe, die den Sektor der häuslichen Pflege verfolgt.
Einige Experten haben stattdessen die Schaffung einer neuen Linie von Sozialversicherungen vorgeschlagen, die möglicherweise durch Lohnsteuern finanziert werden, um ein Mindestmaß an Dienstleistungen für alle bereitzustellen.
Vor ein paar Jahren berichtete die Long-Term Care Financing Collaborative, eine Gruppe, die gegründet wurde, um zu überlegen, wie die Langzeitpflege für ältere Menschen zu bezahlen ist, dass die Hälfte der Erwachsenen in der Regel irgendwann „ein hohes Maß an persönlicher Unterstützung“ benötigen würde für zwei Jahre zu einem durchschnittlichen Preis von 140.000 US-Dollar. Heute benötigen rund sechs Millionen Menschen diese Art von Dienstleistungen, eine Zahl, von der die Gruppe erwartet, dass sie in weniger als 50 Jahren auf 16 Millionen ansteigt.
Im Jahr 2019 veröffentlichte die Nationale Akademie der Sozialversicherungen einen Bericht, in dem landesweite Versicherungsprogramme vorgeschlagen wurden, die durch eine spezielle Steuer bezahlt werden, um ein Bündel von Dienstleistungen abzudecken, von der frühkindlichen Betreuung über den Familienurlaub bis hin zur Langzeitpflege und Unterstützung für ältere Erwachsene und die deaktiviert.
Dies kann auf verschiedene Arten strukturiert werden. Eine Option für Senioren, ein Katastrophenversicherungsplan, der Ausgaben bis zu 110 USD pro Tag (in 2014 USD) nach einer Wartezeit abdeckt, die vom Einkommen des Begünstigten bestimmt wird, könnte durch eine Erhöhung der Medicare-Steuer um einen Prozentpunkt finanziert werden.
Mr. Bidens Plan enthält nicht viele Details. Herr Gleckman vom Urban Institute stellt fest, dass es vage geworden ist, seit Herr Biden es auf dem Feldzug vorgeschlagen hat – vielleicht weil er die Spannungen erkannt hat, die sich daraus ergeben würden. In jedem Fall kann eine tiefgreifende Überarbeitung des Systems erforderlich sein.
“Dies ist eine bedeutende historische Investition”, sagte Espinoza. “Aber wenn man das Ausmaß der Krise vor uns berücksichtigt, ist klar, dass dies nur ein erster Schritt ist.”