TAIPEI, Taiwan — Zuerst schien es ein ungewöhnlicher Unfall zu sein.
Ein Bauunternehmer steuerte eine scharfe Kurve auf einer sandigen Straße. Er war angeheuert worden, um einen steilen Hang an der Ostküste Taiwans zu erklimmen – herunterfallende Trümmer könnten ein Sicherheitsrisiko für die unten vorbeirauschenden Züge darstellen.
Am Rand der Böschung blieb sein Lastwagen stecken. Er und ein anderer Arbeiter versuchten, es mit einem Stoffriemen und einem Bagger herauszuziehen. Der Riemen riss, und der Lastwagen stürzte den Hügel hinunter auf die Bahngleise.
Etwa eine Minute später kollidierte Taroko Express Nr. 408 mit dem Lastwagen, wobei 49 Menschen getötet und mehr als 200 verletzt wurden.
Im Nu wurde der malerische Hang am Meer zum Schauplatz von Taiwans tödlichster Eisenbahnkatastrophe seit sieben Jahrzehnten.
Die Tragödie an diesem Aprilmorgen ist eine von mehreren Krisen, die diese Inseldemokratie mit 23,5 Millionen Einwohnern erschüttert haben, die sich als gut geführte und rechenschaftspflichtige Gesellschaft rühmt. Es hat das Vertrauen in die Regierung zu einer Zeit untergraben, in der Taiwan mit einem Anstieg der Coronavirus-Fälle und rollenden Stromausfällen zu kämpfen hatte.
Während Staatsanwälte den Auftragnehmer Lee Yi-hsiang und andere der fahrlässigen Tötung beschuldigen, gehen die Wurzeln der Katastrophe viel tiefer und enthüllen systemische Versäumnisse bei der Regierungsbehörde, die das Zugsystem betreibt, der Taiwan Railways Administration.
Eine genaue Untersuchung des Absturzes durch die New York Times, basierend auf Interviews mit aktuellen und ehemaligen Beamten, Eisenbahnangestellten, Auftragnehmern und Sicherheitsexperten, ergab, dass die Agentur unter einer Kultur der Selbstgefälligkeit und einer schwachen Aufsicht litt. Auftragnehmer wie Mr. Lee wurden schlecht geführt, Wartungsprobleme elenderten und Beamte übersahen oder ignorierten Sicherheitswarnungen – was Bedingungen schaffte, die zum Absturz beigetragen haben.
Ein Regierungsberater sagte den Beamten im Jahr 2017, dass die Strecke, auf der sich der Absturz ereignete, ein Unfall war, der darauf wartete, zu passieren.
Anfang dieses Jahres warnte ein lokaler Mitarbeiter der Agentur zweimal vor der Gefahr, dass schweres Gerät in derselben Kurve manövriert wird. Niemand hat etwas getan. Die Behörden untersuchen, ob die Agentur mehr hätte tun sollen, um weiterzuverfolgen, sagte Chou Fang-yi, ein Staatsanwalt in dem Fall, gegenüber der Times.
Herr Lee hätte das Projekt nach den Regeln der Agentur niemals erhalten dürfen. Laut der Anklageschrift hat er sein Unternehmen im Antrag rechtswidrig falsch dargestellt, indem er die Anmeldeinformationen eines größeren, erfahreneren Unternehmens verwendet hat, um sich für das Projekt zu qualifizieren. Die Agentur hat nicht genügend Due Diligence unternommen, um das Problem aufzudecken.
„Dieser Unfall hätte vermieden werden können“, sagte Li Kang, ein Mitglied des Taiwan Transportation Safety Board, einer Regierungsbehörde, die den Absturz untersucht, in einem Interview.
Seit der Katastrophe hat Taiwans Präsidentin Tsai Ing-wen geschworen, langjährige Beschwerden über die Taiwan Railways Administration zu bearbeiten, die vor der Pandemie mehr als 500.000 Fahrten pro Tag angeboten hatte.
In einem am Sonntag veröffentlichten Bericht des taiwanesischen Verkehrsministeriums wurden Mängel in den Sicherheitsprozessen der Eisenbahnbehörde und beim Management von Bauprojekten genannt.
Die Eisenbahnbehörde kündigte an, Reformen durchzuführen. Im Mai tadelte es 12 Mitarbeiter wegen „unzureichender Überwachung und Leitung“ des Projekts an der Absturzstelle, obwohl keiner entlassen wurde.
In einer schriftlichen Antwort auf Fragen sagte die Agentur, die Verweise seien eine “Warnung und eine Chance für Beamte, über ihre Nichterfüllung ihrer Pflichten nachzudenken”.
Frühere Versprechen, sich zu verbessern, hatten wenig Erfolg. Die Regierung von Frau Tsai forderte 2018 Reformen, nachdem bei einem Zugunglück im Nordosten 18 Menschen ums Leben kamen. Obwohl einige Empfehlungen eingeführt wurden, wurden keine strukturellen Änderungen vorgenommen.
Seit 2012 gab es in den Zügen der Agentur 316 schwere Vorfälle, darunter Kollisionen und Entgleisungen, so eine Überprüfung der Daten des taiwanesischen Verkehrsministeriums durch die Times. Bei den Unfällen kamen 437 Menschen ums Leben.
Im Vergleich dazu hatte Taiwan High Speed Rail, das neuere öffentlich-private Hochgeschwindigkeitsnetz an der Westküste der Insel, im gleichen Zeitraum keine größeren Zwischenfälle.
„Normalerweise antwortet TRA bei einem Unfall darauf, ein Treffen abzuhalten, zu diskutieren, einen Vortrag und eine Übung zu organisieren und den Arbeitern mitzuteilen, dass dies das richtige Protokoll ist“, sagte Lu Chieh-shen, der 38 Jahre lang bei der Agentur arbeitete und war von 2016 bis 2018 als Generaldirektor tätig. „Dann gehen sie zurück in ihre Routine.“
Am Morgen des 2. April sollte Herr Lee, der Auftragnehmer, nicht arbeiten.
Es war Tomb Sweeping Day, ein Feiertag, an dem die Menschen ihre Vorfahren ehren. Aber er war hinter dem Zeitplan zurück und wollte keine Geldstrafe für das Versäumen seiner Frist bekommen, sagen Staatsanwälte.
Er stellte mehrere andere Arbeiter ein, aber es gab keine externen Sicherheitsbeauftragten, die den Standort überwachten, wie es die Regierungsvorschriften erforderten.
Mindestens zweimal zuvor waren Baufahrzeuge auf derselben Straße steckengeblieben, in der Lees Lastwagen steckengeblieben war, als er versuchte, abzubiegen, so die Anklageschrift. Im Januar warnte ein Mitarbeiter einer Eisenbahnagentur die Sicherheitsbeauftragten des Projekts, die Straßenneigung und -oberfläche zu verbessern und Schutzzäune zu installieren. Es wurde nicht gemacht.
Herr Lee hätte das Projekt gar nicht erst erhalten dürfen.
Als die Taiwan Railways Administration 2019 nach Auftragnehmern für die Verstärkung der Steigung suchte, waren seine beiden Unternehmen nicht teilnahmeberechtigt, da sie keine Erfahrung mit dieser Art von Arbeiten hatten.
Also benutzte Herr Lee die Lizenz eines größeren Unternehmens, Tung Hsin Construction, um sich zu bewerben, obwohl dies laut Anklageschrift illegal war. Im Gegenzug, so die Staatsanwaltschaft, habe er dem größeren Unternehmen einen Teil des Gewinns angeboten.
Auftragnehmer und Experten, die mit The Times sprachen, sagten, die Agentur vergab häufig Aufträge an den niedrigsten Bieter, wobei Einsparungen vor Sicherheit standen. Die Betonung der Kosten, sagten zwei Auftragnehmer, schreckte seriösere Unternehmen von der Angebotsabgabe ab.
Die Agentur “glaubt daran, billige Arbeitskräfte für risikoreiche Operationen einzusetzen”, sagte Chen Hong-shan, ein Auftragnehmer, der an mehreren Projekten für die Eisenbahnverwaltung gearbeitet hat. “Das ist seit Jahrzehnten gängige Praxis.”
Da die Budgets der Agenturen oft zu wenig für Sicherheitsmaßnahmen bereitgestellten, fügte er hinzu, dass Auftragnehmer Abstriche machen mussten, um Projekte rentabel zu machen, was die Arbeit beeinträchtigte.
In ihrer schriftlichen Antwort erklärte die Agentur, dass einige Aufträge an den günstigsten Bieter vergeben wurden, andere an den „günstigsten“. In diesen Fällen, so die Agentur, seien die Sicherheitsbilanz und die Erfahrung des Auftragnehmers entscheidende Faktoren.
Herr Lee gewann regelmäßig Verträge, obwohl er eine fleckige Bilanz hatte.
Im Jahr 2009 wurde Yi-hsiang Industry, eines von Herrn Lees Unternehmen, wegen Verstößen gegen die Beschaffungsvorschriften laut Regierungsakten ein Jahr lang auf die schwarze Liste gesetzt. Seit 2013 haben die Behörden seinen Unternehmen laut einer Datenüberprüfung der Times insgesamt 35 Mal Geldstrafen wegen verschiedener Verstöße gegen Fahrzeuge verhängt. 2018 wurde Herr Lee wegen Fälschung von Dokumenten über den Fortschritt eines Projekts zu sechs Monaten Gefängnis verurteilt.
Dennoch erhielt Herr Lee ab 2013 rechtmäßig mindestens 48 Verträge im Gesamtwert von fast 10 Millionen US-Dollar mit der Eisenbahnbehörde und anderen Regierungsbehörden, laut einer Überprüfung der Beschaffungsdaten. In dieser Summe ist der Vertrag über 4,6 Millionen US-Dollar für das Hangverstärkungsprojekt nicht enthalten.
Insgesamt erhielt Herr Lee von der Bahnagentur neun Aufträge, darunter das Pistenprojekt. In jedem Fall war sein laut den Daten das niedrigste Gebot.
Staatsanwälte haben Herrn Lee und sechs weitere Personen der strafrechtlichen Verantwortlichkeit beschuldigt; vier wurden wegen fahrlässiger Tötung angeklagt. Bei einer Verurteilung aller Anklagepunkte drohen Herrn Lee bis zu 12 Jahre Gefängnis.
Rote Flaggen
Im Jahr 2017 studierte Liao Ching-lung, ein Eisenbahnsicherheitsexperte und Regierungsberater, ein Video einer Zugentgleisung im Jahr 2016 an Taiwans Ostküste, als er etwas Besorgniserregendes bemerkte: Die Strecke war in einem schrecklichen Zustand.
Besorgt bat er um ein Treffen mit Beamten des Verkehrsministeriums.
„Ich habe ihnen gesagt, dass es nur eine Frage der Zeit ist, bis es zu einem Unfall auf der Strecke kommt“, sagte er.
Die Warnung von Herrn Liao war vorausschauend. Im Jahr 2018 entgleiste der Puyuma Express, ein weiterer von der Eisenbahnbehörde betriebener Zug, auf derselben Strecke, der sogenannten Northern Loop-Linie, und tötete 18 Menschen. Und der Absturz im April ereignete sich auf der gleichen Linie.
Obwohl eine Untersuchung des Puyuma-Absturzes durch das Taiwan Transportation Safety Board den Fahrer beschuldigte, ein automatisches Geschwindigkeitswarnsystem deaktiviert zu haben, wies der Bericht des Boards auch auf endemische Probleme bei der Behörde hin und sagte, dass Reparaturen und Wartungsarbeiten an Autos und Strecken routinemäßig übersprungen oder verschoben wurden um die Züge im Fahrplan zu halten.
Es führte auch das Versäumnis der Agentur an, den Arbeitnehmern angemessene Ausrüstung und Sicherheitsschulungen zur Verfügung zu stellen. Die Art und Weise, wie die Agentur organisiert ist, „könnte dazu führen, dass geschäftliche Bedenken bei der Entscheidungsfindung Vorrang vor der Eisenbahnsicherheit haben“, warnte der Vorstand in seinem Abschlussbericht, der letztes Jahr veröffentlicht wurde.
Die Ermittler des Boards teilten der Times mit, dass die Agentur die angekündigten Änderungen nicht gründlich umgesetzt habe. Zum Beispiel habe die Behörde trotz ihrer Behauptungen immer noch kein formelles, umfassendes Verfahren zur Meldung von Wartungsproblemen, sagte Herr Li, einer der Ermittler.
„Sie hatten die Änderungen nur auf dem Papier akzeptiert – sie haben sie nicht in die Praxis umgesetzt“, sagte Young Hong-tsu, der Vorsitzende des Sicherheitsausschusses.
Nach dem Absturz des Taroko-Express im April prüfte das Arbeitsministerium 195 laufende Projekte von Eisenbahnagenturen und stellte 306 Fälle von Sicherheitsverstößen auf Baustellen fest. Dazu gehörten das Versäumnis, Schutzzäune zu installieren und angemessene Risikobewertungen durchzuführen. In 15 Fällen wurde die Arbeit eingestellt.
Einst das Kronjuwel von Taiwans Verkehrsnetz, ist die Eisenbahnbehörde heute in vielerlei Hinsicht ein versteinertes Relikt. Seine Geschichte als beliebte Institution – berühmt für die japanische Architektur an einigen Bahnhöfen und für seine abgepackten Mahlzeiten, die als Eisenbahnbentos bekannt sind – hat Veränderungen politisch schwierig gemacht.
„Bei TRA scherzen die Leute gerne, dass die Agentur sehr gut im Verkauf von Bento-Boxen ist, sich aber nicht um die Sicherheit am Arbeitsplatz kümmert“, sagte Huang Te-hui, ein Wartungsmitarbeiter der Agentur.
Obwohl sich die Transportmöglichkeiten auf der Insel vermehrt haben, sind die Bemühungen, die Agentur effizienter und gewinnorientierter zu machen, ins Stocken geraten. Mächtige Wählerschaften, darunter Gewerkschaften und Politiker, haben sie vor der Rechenschaftspflicht geschützt und dringend benötigte Betriebs- und Managementänderungen verhindert, sagen ihre Kritiker.
„Seit fast einem Jahrhundert spielt TRA eine wichtige Rolle bei der Verteilung politischer Vorteile“, sagte Hochen Tan, der von 2016 bis 2018 Taiwans Verkehrsminister war.
Versuche, die Ticketpreise zu erhöhen, wurden von gewählten Beamten blockiert, die die politischen Folgen fürchteten. Die Fahrpreise sind seit etwa 25 Jahren unverändert, während die Kosten gestiegen sind. Der Widerstand von Anwohnern sowie Beamten, die Verbindungen zu ihren Gemeinden aufrechterhalten wollen, hat die Agentur mit unrentablen Routen zurückgelassen. Und nur wenige haben es gewagt, das Thema der steigenden Arbeitnehmerrenten in Angriff zu nehmen.
Infolgedessen hat die Agentur Mühe, sich finanziell über Wasser zu halten. Sein derzeitiges Defizit beträgt rund 14 Milliarden Dollar.
Seit dem Absturz im April hat die Behörde angekündigt, mehr Barrieren entlang der Gleise zu installieren, um herabfallende Trümmer aufzufangen, sowie Sensoren, um die Fahrer vor möglichen Hindernissen zu warnen. Es sagte auch, es werde Überwachungstechnologie einsetzen, um Baustellen besser zu überwachen. Die Regierung plant, der Familie jedes Todesopfers mehr als 500.000 US-Dollar zu geben.
Unter den Familien gibt es Befürchtungen, dass die 49 Todesopfer an diesem Tag kein Aufruf zum Handeln sind, sondern eine weitere verpasste Gelegenheit, um notwendige Veränderungen herbeizuführen.
Chen Peng-nian, 38, war unter den Hunderten, die in den Trümmern gefangen waren. Er und seine Familie – seine Eltern, Schwester und zwei Kinder – waren im dritten Waggon von vorne auf dem Weg zu ihrem Stammhaus in der Nähe der Stadt Taitung gewesen.
Verletzt tappte er in der Dunkelheit herum, bis er ein Handy als Taschenlampe fand. Er sah, wie seine Mutter seinen blutenden Sohn und seinen Vater in der Nähe hielt.
Seine Schwester lag leblos auf der anderen Seite des Wagens. Erst kurz zuvor hatte er sie mit seiner vierjährigen Tochter Yan-yi fotografiert. Auf einem Foto lächelt Yan-yi und trägt einen rosa-weiß gepunkteten Hut mit Ohren. Sie wurde aus dem Zug geworfen und starb.
„Sie fordern Reformen und Verbesserungen – all das kann ich auch sagen“, sagte Chen in einem Interview mit Bezug auf Taiwans Führer. „Aber was machen sie eigentlich? Ich habe keine Ahnung.”