Bundesbeamte ringen mit einer Entscheidung, die einen großen Beitrag dazu leisten könnte, die Zukunft des umstrittenen neuen Alzheimer-Medikaments Aduhelm zu bestimmen und zu bestimmen, ob eine erhebliche Anzahl von Patienten es konsumiert.
Im Januar will Medicare, die Krankenversicherung des Bundes ab 65, einen Vorentscheid über die Übernahme der teuren Medikamente erlassen. Die Zulassung von Aduhelm durch die Food and Drug Administration im Juni wurde heftig kritisiert, da klinische Studien gezeigt haben, dass das Medikament erhebliche Sicherheitsrisiken und einen unklaren Nutzen für die Patienten hat.
Ungefähr 80 Prozent der potenziellen Aduhelm-Patienten sind alt genug, um Medicare zu erhalten. Daher ist die Entscheidung über die Deckung des Programms entscheidend. Private Versicherer folgen oft dem Beispiel von Medicare.
Medicare zahlt fast immer für von der FDA zugelassene Medikamente, zumindest für die auf dem Etikett angegebenen Erkrankungen, sagten Gesundheitspolitiker. Aber mit Aduhelm haben Medicare-Beamte eine monatelange Überprüfung durchgeführt, die zu keiner, vollständigen oder eingeschränkten Abdeckung führen kann.
„Das ist wirklich beispiellos“, sagte James Chambers, Forscher am Zentrum für Wert- und Risikobewertung im Gesundheitswesen am Tufts Medical Center.
Chiquita Brooks-LaSure, die Administratorin des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), lehnte es ab, die Beratungen zu diskutieren. „Das ist ein Prozess, den unser Berichterstattungsteam durchläuft“, sagte sie. „Wir werden die Wissenschaftler weiterarbeiten lassen.“
Aduhelm, hergestellt von Biogen, ist ein monoklonaler Antikörper, der auch unter seinem wissenschaftlichen Namen Aducanumab bekannt ist. Die Patienten erhalten es in monatlichen Infusionen und benötigen außerdem regelmäßige MRT-Untersuchungen, um potenziell gefährliche Nebenwirkungen, einschließlich Hirnschwellungen und Blutungen, zu überwachen.
Letzte Woche senkte Biogen nach schwachen Verkäufen den Preis von Aduhelm von 56.000 USD auf 28.200 USD pro Jahr.
In einer Erklärung sagte Michel Vounatsos, CEO von Biogen: „Es ist eine kritische Zeit für die Alzheimer-Gemeinschaft, da die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) die Möglichkeit einer Abdeckung nicht nur von Aduhelm, sondern auch von diesem gesamten in Betracht ziehen neue Klasse von Alzheimer-Therapien. Wir hoffen, dass unsere heutigen Maßnahmen den Zugang der Patienten zu diesen innovativen Alzheimer-Behandlungen erleichtern werden.“
Der neue Preis ist immer noch viel höher, als viele Analysten für gerechtfertigt halten.
Die Gesamtkosten für Medicare hängen von den festgelegten Bedingungen und davon ab, wie viele Patienten sich für Aduhelm entscheiden. Etwa 1,5 Millionen Amerikaner kommen möglicherweise in Frage, weil sie an leichter Alzheimer-Demenz leiden.
„Obwohl es natürlich von der Inanspruchnahme von Aduhelm abhängt, scheint Aduhelm selbst mit 28.000 US-Dollar pro Jahr immer noch eine der größten Arzneimittelausgaben von Medicare zu sein“, sagte Dr. Chambers.
Vor der Preissenkung von Biogen verhängte die Versicherungsabteilung von Medicare, ohne zu wissen, wie die Versicherungsentscheidung ausfallen würde, eine der größten Erhöhungen der Medicare-Teil-B-Prämien für 2022, teilweise getrieben durch die Möglichkeit einer Aduhelm-Deckung.
Die Überprüfung von Medicare kommt, als Aduhelm Kritik und Hürden auf der ganzen Welt sieht.
Gutachter der Arzneimittelbehörde der Europäischen Union, der European Medicines Agency, empfahlen, das Medikament nicht zuzulassen, da Biogen eine erneute Überprüfung beantragt. Führende kanadische Alzheimer-Forschungsorganisationen sagten zuvor, dass die Zulassung von Aduhelm in Kanada „nicht gerechtfertigt werden kann“.
Große amerikanische medizinische Systeme, darunter die Cleveland Clinic, das Mount Sinai Health System, Mass General Brigham und das Department of Veterans Affairs, haben es abgelehnt, Aduhelm anzubieten.
Die American Academy of Neurology sagte kürzlich, dass, wenn Aduhelm von Medicare abgedeckt wäre, das normalerweise 80 Prozent des Preises eines Medikaments zahlt, „viele Begünstigte Tausende von Dollar an Auslagen für ein Medikament mit erheblichen Risiken und ohne nachgewiesene klinische Prüfung zahlen würden“. Nutzen.”
Während des Evaluierungsprozesses haben sich Medicare-Beamte mit Interessenvertretern getroffen, darunter Befürworter der Berichterstattung, wie Biogen und die Alzheimer’s Association, eine führende Patientengruppe.
„Wir haben uns mit CMS zusammengetan, um den Zugang auf eine nachhaltige Weise für Medicare-Leistungsempfänger und das Gesundheitssystem zu ermöglichen“, sagte Biogen in einer Erklärung.
Medicare-Beamte haben sich auch mit denen getroffen, die gegen die Berichterstattung sind oder diese stark einschränken wollen, wie die American Geriatrics Society und die Blue Cross Blue Shield Association, die diesen Sommer während einer öffentlichen Kommentarfrist schrieben: „Wir sind der festen Überzeugung, dass Aducanumab nicht den Anforderungen entspricht der gesetzliche Deckungsstandard von ‚vernünftig und notwendig‘, da die aktuelle Evidenz zahlreiche Sicherheitsrisiken und ungewissen klinischen Nutzen hervorhebt.“
Bei der Zulassung von Aduhelm räumte die FDA ein, dass es keine ausreichenden Beweise dafür gebe, dass es Patienten helfen würde, gab ihm jedoch grünes Licht im Rahmen eines Programms namens „beschleunigte Zulassung“, das die Zulassung unbewiesener Medikamente für schwere Krankheiten mit wenigen Behandlungsoptionen ermöglicht, wenn das Medikament einen biologischen Mechanismus beeinflusst eine Methode, die als „mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zur Vorhersage des klinischen Nutzens“ angesehen wird.
Als Begründung führte die Agentur Aduhelms Reduktion eines Proteins, Amyloid, an, das Plaques im Gehirn von Menschen mit Alzheimer bildet. Viele Alzheimer-Spezialisten sagen jedoch, dass umfangreiche Forschungen wenig Beweise dafür erbracht haben, dass die Reduzierung von Amyloid den kognitiven Verfall verlangsamt.
Bei der Bewertung von Aduhelm sollen die Medicare-Beamten entscheiden, ob es sich um eine „vernünftige und notwendige“ Behandlung handelt, ein Satz, der normalerweise „ausreichende Beweise für verbesserte Gesundheitsergebnisse bedeutet“, sagte Dr. Sean Tunis, ein ehemaliger Beamter bei CMS, der jetzt a Senior Fellow am Tufts Center.
“Wenn man sich strikt an die Sprache hält, erfüllt dies nicht die ‘vernünftigen und notwendigen’ Kriterien von Medicare, da die FDA selbst sagt, dass es keine direkten Beweise für eine verbesserte Kognition gibt”, sagte Dr. Tunis, der auch als Berater tätig ist Beratung von Biogen vor der Zulassung von Aduhelm zu den verschiedenen Versicherungsoptionen von Medicare. Er fügte hinzu, dass die Anforderung der FDA, dass Biogen eine weitere Studie durchführt (die Jahre dauern wird, während Aduhelm den Patienten zur Verfügung steht), „impliziert, dass die kognitiven Vorteile noch nicht gezeigt wurden“.
Wenn die Medicare-Deckung für Aduhelm verweigert wird, sagte Dr. Tunis, “ist es meines Wissens das erste Mal, dass CMS die Zahlung für ein Medikament ablehnt, das von der FDA für seine On-Label-Indikation zugelassen wurde.”
Dr. Chambers sagte, Medicare habe gelegentlich den Versicherungsschutz für von der FDA zugelassene Medizinprodukte verweigert, die niedrigere Beweisstandards für Produkte haben können als für Medikamente. Aber er sagte, Medicare könnte dies wegen eines Medikaments nur ungern tun. Und da sowohl CMS als auch die FDA dem Department of Health and Human Services angehören, „wird es für die Leute bei CMS definitiv eine Menge zu erklären sein, zu sagen: ‚Ja, wir stimmen einfach nicht mit unserer Schwesteragentur überein.‘ ,’“, sagte Dr. Tunis. “Das ist peinlich.”
Die Entscheidung von Medicare wird auch Standards für die Bewertung mehrerer ähnlicher Alzheimer-Medikamente in der Pipeline festlegen.
Wenn Medicare Aduhelm abdeckt, könnte die Agentur es auf bestimmte Arten von Patienten beschränken, z. B. auf Patienten mit leichten Alzheimer-bezogenen kognitiven Problemen, ähnlich wie bei Teilnehmern an den klinischen Studien. (Die FDA hat Aduhelm zunächst für alle Alzheimer-Patienten zugelassen, aber nach Einwänden medizinischer Experten grenzte sie die Kennzeichnung auf Patienten in leichten Stadien ein.) Medicare könnte auch die Verabreichung durch bestimmte Spezialisten verlangen und eine strenge Sicherheitsüberwachung vorschreiben.
Oder es könnte Aduhelm unter einen Rahmen namens Coverage With Evidence Development stellen, der Zahlungen nur für Patienten zulässt, die an klinischen Studien teilnehmen oder deren Daten in einem Register erfasst werden. Dies würde zwar die Sammlung von Informationen über Aduhelm von Patienten ermöglichen, es würde jedoch nicht beweisen, ob das Medikament wirkt, da es die Ergebnisse von Menschen, die kein Aduhelm erhalten, nicht vergleichen würde, sagte Dr. Chambers.
Die mit hohem Einsatz verbundene Entscheidung über die Berichterstattung, die nach einer öffentlichen Kommentierungsfrist voraussichtlich Mitte April abgeschlossen werden soll, hat leidenschaftliche und detaillierte Meinungen hervorgebracht, die sich in den auf der CMS-Website veröffentlichten Kommentaren widerspiegeln.
„Bitte, bitte, bitte, decken Sie dieses Medikament nicht ab“, flehte Dr. James Castle, ein Neurologe aus Illinois, der Alzheimer-Patienten behandelt. „Senden Sie der Pharmaindustrie eine starke und klare Botschaft, dass sie sowohl die Wirksamkeit als auch die Sicherheit nachweisen muss, bevor sie ihre Medikamente auf den Markt bringen.“
Zu den Beiträgen, die die Berichterstattung unterstützen, gehören Kommentare von Leuten, die Biogen beraten haben, wie Dr. Jeffrey Cummings, ein Forschungsprofessor in der Abteilung für Gehirngesundheit an der University of Nevada Las Vegas. Er schrieb, dass das Medikament „das psychische Leben unserer im Rückgang befindlichen Patienten verlängert“ und fügte hinzu: „Medicare sollte die Abdeckung von Aducanumab eindeutig unterstützen, und sie sollten dies so schnell wie möglich tun.“
Dr. Cummings und mehrere andere, die Gebühren von Biogen erhielten, gehörten zu den 25 Unterzeichnern eines weiteren Briefes auf der Website. Unterstützende Kommentare kamen auch von Beamten der Infusion Access Foundation und Eli Lilly, die ein ähnliches Anti-Amyloid-Medikament entwickelt haben.
Ein Neurologe, Dr. David Weisman, der sagte, dass er nicht an den Studien mit Aducanumab beteiligt war, aber mit anderen Anti-Amyloid-Medikamenten gearbeitet hatte, schrieb, dass Medicare Sicherheitsüberwachung und medizinisches Fachwissen erfordern sollte. Aber da die FDA Aduhelm zugelassen habe, schrieb er, ob es „einzelnen Patienten, Familienmitgliedern und Ärzten überlassen werden sollte“.
Mehr Menschen unterzeichneten Einzel- oder Gruppenkommentare, die gegen die Berichterstattung waren oder sagten, dass sie streng eingeschränkt werden sollte.
„Es war ein bisschen überraschend, wie viele der öffentlichen Kommentarinhalte tatsächlich warnende Dinge sagten oder nicht für eine Berichterstattung waren“, sagte Dr. Tunis, der auch eine Interessenvertretung, die Aduhelms Zustimmung unterstützt, UsAgainstAlzheimer, darüber beraten hat, wie Daten könnten gesammelt werden, wenn Medicare dies erfordert. “Es ist tatsächlich üblicher, Kommentare zu haben, die für eine Berichterstattung plädieren”, sagte er.
Kommentatoren nannten viele Gründe für Widerstand oder Vorsicht. Neben unzureichenden Beweisen für den Nutzen erwähnten sie Ungleichheiten, die sich verschlimmern könnten, weil die Medicare-Abdeckung nicht alle Behandlungskosten umfasst; Unbekannte über die Wirkung von Aduhelm auf nichtweiße Patienten, da die meisten Studienteilnehmer weiß waren; und Risiken, dass gewinnorientierte Kliniken die Verzweiflung von Patienten und Familien ausnutzen könnten.
Ein Brief, der von 180 Alzheimer-Ärzten unterzeichnet wurde, warf zahlreiche Probleme auf, darunter „Schäden, die Menschen unter Aducanumab in der realen Welt außerhalb einer klinischen Studienumgebung erleiden können“, da die Teilnehmer an den klinischen Studien des Medikaments „jünger und in früheren Stadien der kognitiven Verfall, hatten weniger Komorbiditäten und wurden viel besser überwacht als Patienten unter Bedingungen einer breiten Medicare-Abdeckung.“
Ein Autor dieses Briefes, Dr. Michael Greicius, medizinischer Direktor des Stanford Center for Memory Disorders, sagte: „Ich hoffe immer noch im Stillen, dass der Januar vorbeizieht und sie sagen werden: ‚Schauen Sie, wir‘ werde das nicht abdecken. Die Beweise sind zu dürftig.’“
Reed Abelson Berichterstattung beigetragen.