Nach mehr als einem Jahrzehnt des Streits hat das mächtigste Gremium der Psychiatrie in den Vereinigten Staaten diese Woche eine neue Störung in sein Diagnosehandbuch aufgenommen: anhaltende Trauer.
Die Entscheidung markiert das Ende einer langen Debatte auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit und veranlasst Forscher und Kliniker, intensive Trauer als Ziel medizinischer Behandlung zu betrachten, in einem Moment, in dem viele Amerikaner von Verlusten überwältigt sind.
Die neue Diagnose, anhaltende Trauerstörung, sollte auf einen schmalen Teil der Bevölkerung angewendet werden, der arbeitsunfähig ist, ein Jahr nach einem Verlust sehnt und grübelt und nicht in der Lage ist, zu früheren Aktivitäten zurückzukehren.
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Die Aufnahme in das Diagnostische und Statistische Handbuch für psychische Störungen bedeutet, dass Kliniker nun Versicherungsunternehmen für die Behandlung von Menschen mit dieser Erkrankung in Rechnung stellen können.
Es wird höchstwahrscheinlich einen Finanzierungsstrom für die Erforschung von Behandlungen eröffnen – Naltrexon, ein Medikament zur Behandlung von Suchterkrankungen, befindet sich derzeit in klinischen Studien als eine Form der Trauertherapie – und einen Wettbewerb für die Zulassung von Arzneimitteln durch die Food and Drug auslösen Verwaltung.
Seit den 1990er Jahren haben einige Forscher argumentiert, dass intensive Formen der Trauer als psychische Krankheit eingestuft werden sollten, da die Gesellschaft dazu neigt, das Leiden von Hinterbliebenen als natürlich zu akzeptieren und sie nicht zu einer Behandlung führt, die helfen könnte.
Sie hoffen, dass eine Diagnose es Klinikern ermöglicht, einem Teil der Bevölkerung zu helfen, der sich im Laufe der Geschichte nach schrecklichen Verlusten in die Isolation zurückgezogen hat.
„Sie waren die Witwen, die für den Rest ihres Lebens Schwarz trugen, die sich aus sozialen Kontakten zurückzogen und den Rest ihres Lebens in Erinnerung an den verlorenen Mann oder die Frau lebten“, sagte Dr. Paul Appelbaum, Vorsitzender der Lenkung Komitee, das die Revisionen der fünften Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders überwacht. „Sie waren die Eltern, die nie darüber hinweggekommen sind, und so haben wir über sie gesprochen. Umgangssprachlich würden wir sagen, dass sie den Verlust dieses Kindes nie verwunden haben.“
Während dieser ganzen Zeit haben sich Kritiker der Idee energisch gegen die Kategorisierung von Trauer als psychische Störung ausgesprochen und erklärt, dass die Bezeichnung die Gefahr birgt, einen grundlegenden Aspekt der menschlichen Erfahrung zu pathologisieren.
Sie warnen davor, dass es Fehlalarme geben wird – trauernde Menschen, denen von Ärzten mitgeteilt wird, dass sie an psychischen Erkrankungen leiden, obwohl sie tatsächlich langsam, aber natürlich aus ihren Verlusten hervorgehen.
Und sie befürchten, dass die Trauer von Pharmaunternehmen als Wachstumsmarkt angesehen wird, die versuchen werden, die Öffentlichkeit davon zu überzeugen, dass sie eine medizinische Behandlung benötigen, um aus der Trauer herauszukommen.
„Ich bin völlig anderer Meinung, dass Trauer eine Geisteskrankheit ist“, sagte Joanne Cacciatore, außerordentliche Professorin für Sozialarbeit an der Arizona State University, die zahlreiche Veröffentlichungen über Trauer veröffentlicht hat und die Selah Carefarm betreibt, einen Rückzugsort für Hinterbliebene.
„Wenn uns jemand, der ein Anführungszeichen-Experte ist, sagt, dass wir gestört sind und uns sehr verletzlich und überwältigt fühlen, vertrauen wir uns und unseren Emotionen nicht mehr“, sagte Cacciatore. „Für mich ist das ein unglaublich gefährlicher Schachzug und kurzsichtig.“
„Wir machen uns keine Sorgen um Trauer“
Die Ursprünge der neuen Diagnose lassen sich bis in die 1990er Jahre zurückverfolgen, als Holly Prigerson, eine psychiatrische Forscherin für öffentliche Gesundheit, eine Gruppe von Patienten im fortgeschrittenen Alter untersuchte und Daten über die Wirksamkeit der Behandlung von Depressionen sammelte.
Sie bemerkte etwas Seltsames: In vielen Fällen sprachen die Patienten gut auf Antidepressiva an, aber ihre Trauer, gemessen an einem Standardinventar von Fragen, war unbeeinflusst und blieb hartnäckig hoch. Als sie die Psychiater des Teams darauf hinwies, zeigten sie wenig Interesse.
„Trauer ist normal“, erinnert sie sich. „Wir sind Psychiater und sorgen uns nicht um Trauer. Wir machen uns Sorgen über Depressionen und Angstzustände.“ Ihre Antwort: „Nun, woher weißt du, dass das kein Problem ist?“
Prigerson machte sich daran, Daten zu sammeln. Viele Symptome intensiver Trauer, wie „Sehnsucht und Sehnsucht und Verlangen“, unterschieden sich von Depressionen, schloss sie, und sagten schlechte Folgen wie Bluthochdruck und Selbstmordgedanken voraus.
Ihre Forschung zeigte, dass bei den meisten Menschen die Trauersymptome in den sechs Monaten nach dem Tod ihren Höhepunkt erreichten. Eine Gruppe von Ausreißern – sie schätzt sie auf 4 % der Hinterbliebenen – blieb „festgefahren und unglücklich“, sagte sie, und würde langfristig weiterhin mit Stimmung, Funktion und Schlaf kämpfen.
„Du bekommst keinen anderen Seelenverwandten und überlebst irgendwie deine Tage“, sagte sie.
Als die American Psychiatric Association im Jahr 2010 vorschlug, die Definition von Depression auf trauernde Menschen auszudehnen, löste dies eine Gegenreaktion aus und führte zu einer breiteren Kritik, dass Fachleute für psychische Gesundheit Patienten überdiagnostizierten und überdosierten.
„Sie müssen verstehen, dass Kliniker Diagnosen wollen, damit sie Menschen, die durch die Tür kommen, kategorisieren und eine Erstattung erhalten können“, sagte Jerome Wakefield, Professor für Sozialarbeit an der New York University. „Das ist ein enormer Druck“ auf das Diagnostische und Statistische Handbuch Psychischer Störungen.
Dennoch arbeiteten die Forscher weiter an Trauer und betrachteten sie zunehmend als von Depressionen getrennt und enger mit Belastungsstörungen wie posttraumatischen Belastungsstörungen verbunden. Unter ihnen war Dr. M. Katherine Shear, eine Psychiatrie-Professorin an der Columbia University, die ein 16-wöchiges Psychotherapieprogramm entwickelte, das sich stark auf Expositionstechniken stützt, die für Opfer von Traumata verwendet werden.
Bis 2016 zeigten Daten aus klinischen Studien, dass die Therapie von Shear gute Ergebnisse bei Patienten hatte, die unter intensiver Trauer litten, und dass sie Antidepressiva und andere Depressionstherapien übertraf. Diese Ergebnisse untermauerten das Argument, die neue Diagnose in das Handbuch aufzunehmen, sagte Appelbaum, Vorsitzender des Ausschusses, der für die Überarbeitung des Handbuchs zuständig ist.
Im Jahr 2019 berief Appelbaum eine Gruppe ein, der Shear aus Columbia und Prigerson, jetzt Professor am Weill Cornell Medical College, angehörten, um sich auf Kriterien zu einigen, die normale Trauer von der Störung unterscheiden würden.
Die heikelste Frage von allen war: Wie lange wird verlängert?
Obwohl beide Forscherteams der Meinung waren, dass sie die Störung sechs Monate nach einem Trauerfall identifizieren könnten, „bettelte und plädierte die American Psychiatric Association“, das Syndrom konservativer zu definieren – ein Jahr nach dem Tod – um eine öffentliche Gegenreaktion zu vermeiden, sagte Prigerson.
„Ich muss sagen, dass sie diesbezüglich politisch klug waren“ Sie sagte. Die Sorge war, dass die Öffentlichkeit „empört sein würde, weil alle fühlen, weil sie immer noch etwas Trauer empfinden – selbst wenn es ihre Großmutter mit sechs Monaten ist, sie vermissen sie immer noch“, sagte sie. „Es scheint nur, als würdest du die Liebe pathologisieren.“
Gemessen am Jahresende sollten die Kriterien für etwa 4 % der Hinterbliebenen gelten.
Die neue Diagnose, die diese Woche in der überarbeiteten Ausgabe des Handbuchs veröffentlicht wurde, ist ein Durchbruch für diejenigen, die seit Jahren argumentieren, dass stark trauernde Menschen eine maßgeschneiderte Behandlung benötigen.
„Es ist so etwas wie die Bar Mizwa der Diagnosen“, sagte Dr. Kenneth Kendler, Professor für Psychiatrie an der Virginia Commonwealth University, der bei den letzten drei Ausgaben des Diagnosehandbuchs eine wichtige Rolle gespielt hat.
“Es ist eine Art offizieller Segen der Welt”, sagte er. „Wenn wir im Planetenkomitee der American Astronomical Society darüber entscheiden würden, was ein Planet ist oder nicht – dieser hier ist drin, und Pluto haben wir rausgeschmissen.“
Wenn die Diagnose allgemein verwendet wird, wird sie wahrscheinlich die Behandlung von Shear populär machen und auch eine Reihe neuer hervorbringen, einschließlich medikamentöser Behandlungen und Online-Interventionen.
Shear sagte, es sei schwierig vorherzusagen, welche Behandlungen auftauchen würden.
„Ich habe keine Ahnung, weil ich nicht weiß, wann es das letzte Mal eine wirklich brandneue Diagnose gab“, sagte sie.
Sie fügte hinzu: „Ich bin wirklich für alles, was den Menschen hilft, ehrlich.“
Eine Schleife der Trauer
Amy Cuzzola-Kern, 54, sagte, Shears Behandlung habe ihr geholfen, aus einer schrecklichen Schleife auszubrechen.
Drei Jahre zuvor war ihr Bruder plötzlich im Schlaf an einem Herzinfarkt gestorben. Cuzzola-Kern wiederholte zwanghaft die Tage und Stunden vor seinem Tod und fragte sich, ob sie hätte bemerken sollen, dass er sich unwohl fühlte, oder ihn hätte anstupsen sollen, in die Notaufnahme zu gehen.
Sie hatte sich aus dem sozialen Leben zurückgezogen und hatte Probleme, die Nacht durchzuschlafen. Obwohl sie eine Behandlung mit Antidepressiva begonnen und zwei Therapeuten aufgesucht hatte, schien nichts zu wirken.
„Ich war in einem solchen Zustand des Protests – das kann nicht sein, das ist ein Traum“, sagte sie. „Ich hatte das Gefühl, in einer schwebenden Realität zu leben.“
Sie nahm an Shears 16-Sitzungen-Programm teil, das als verlängerte Trauerstörungstherapie bezeichnet wird. In Sitzungen mit einem Therapeuten erzählte sie ihre Erinnerungen an den Tag, an dem sie erfuhr, dass ihr Bruder gestorben war – ein schmerzhafter Prozess, der aber nach und nach den Schrecken aus der Erinnerung verdrängte. Am Ende, sagte sie, habe sie die Tatsache seines Todes akzeptiert.
Die Diagnose, sagte sie, sei nur deshalb von Bedeutung, weil sie das Tor zur richtigen Behandlung sei.
„Schäme ich mich oder ist es mir peinlich? Fühle ich mich pathologisch? Nein“, sagte sie. „Ich brauchte professionelle Hilfe.“
Andere Befragte sagten jedoch, sie seien vorsichtig mit der Erwartung, dass die Trauer in einem bestimmten Zeitraum nachlässt.
„Wir würden niemals einen Zeitrahmen festlegen, in dem jemand das Gefühl haben sollte, vorangekommen zu sein oder nicht“, sagte Catrina Clemens, die die Abteilung für Opferdienste von Mothers Against Drunk Driving leitet, die Hinterbliebene und Freunde betreut. Die Organisation ermutigt Hinterbliebene, psychiatrische Versorgung in Anspruch zu nehmen, spielt jedoch keine Rolle bei der Diagnose, sagte ein Sprecher.
Filipp Brunshteyn, dessen 3-jährige Tochter 2016 nach einem Autounfall starb, sagte, trauernde Menschen könnten durch die Nachricht zurückgeworfen werden, dass ihre Reaktion dysfunktional sei.
„Alles, was wir in diese Reise einbringen und sagen: ‚Das ist nicht normal’, könnte mehr schaden als nützen“, sagte er. „Sie haben es bereits mit jemandem zu tun, der sehr verwundbar ist, und er braucht Bestätigung.“
Ein Jahr als Zeitpunkt für die Diagnose festzulegen, sei „willkürlich und irgendwie grausam“, sagte Ann Hood, deren Memoiren „Comfort: A Journey Through Grief“ den Tod ihrer 5-jährigen Tochter an einer Streptokokkeninfektion beschreiben. Ihre eigene Erfahrung, sagte sie, war „voller Gipfel und Täler und Überraschungen“.
Als Hood das erste Mal nach ihrem Tod das Zimmer ihrer Tochter Grace betrat, sah sie eine Ballettstrumpfhose in einem Wirrwarr auf dem Boden liegen, wo das kleine Mädchen sie fallen gelassen hatte. Sie schrie. „Nicht die Art von Schrei, die aus Angst kommt“, schrieb sie später, „sondern die Art, die aus der tiefsten vorstellbaren Trauer kommt.“
Sie knallte die Tür zu, ließ den Raum unberührt und stellte schließlich die Heizung in diesem Teil des Hauses ab. Nach einem Jahr sagte ihr ein wohlmeinender Freund, es sei Zeit, den Raum aufzuräumen – „nichts Schlimmeres als ein Schrein“, sagte er ihr –, aber sie ignorierte ihn.
Dann, eines Morgens, drei Jahre nach Graces Tod, wachte Hood auf und kehrte in den Raum zurück. Sie sortierte die Kleider und Spielsachen ihrer Tochter in Plastikeimer, leerte die Kommode und den Schrank und stellte ihre kleinen Schuhe oben auf der Treppe auf.
Bis heute ist sie sich nicht sicher, wie sie von einem Punkt zum anderen gekommen ist. „Plötzlich schaust du auf“, sagte sie, „und ein paar Jahre sind vergangen, und du bist zurück in der Welt.“
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