Während meines letzten Jahres als Direktor des National Institute of Mental Health (NIMH) war ich in Oregon und hielt eine Präsentation vor einem Saal voller Befürworter psychischer Gesundheit, hauptsächlich Familienmitglieder von jungen Menschen mit einer schweren psychischen Erkrankung. Während meiner Amtszeit als „Psychiater der Nation“, so der Spitzname für meine Rolle, beaufsichtigte ich mehr als 20 Milliarden US-Dollar für die Erforschung der psychischen Gesundheit, und ich war bestrebt, Beweise für den wissenschaftlichen Erfolg der Agentur zu teilen.
Ich klickte mich durch mein Standard-PowerPoint-Deck mit hochauflösenden Scans von Gehirnveränderungen bei Menschen mit Depressionen, Stammzellen von Kindern mit Schizophrenie, die abnormale Verzweigungen von Neuronen zeigen, und epigenetischen Veränderungen als Marker für Stress bei Labormäusen. Wir hatten so viel gelernt! Wir machten so große Fortschritte!
Während ich in der ersten Reihe Köpfe nicken sah, wirkte ein großer, bärtiger Mann im Flanellhemd im hinteren Teil des Raums immer aufgeregter. Als die Q&A-Phase begann, sprang er ans Mikrofon. „Du verstehst es wirklich nicht“, sagte er. „Mein 23-jähriger Sohn hat Schizophrenie. Er wurde fünfmal ins Krankenhaus eingeliefert, hat drei Selbstmordversuche unternommen und ist jetzt obdachlos. Unser Haus brennt und Sie sprechen von der Chemie der Farbe.“ Als ich etwas sprachlos dastand, fragte er: „Was tun Sie, um dieses Feuer zu löschen?“
Meine unmittelbaren Reaktionen waren defensiv: „Wissenschaft ist ein Marathon, kein Sprint.“ „Wir müssen mehr wissen, bevor wir es besser machen können.“ “Sei geduldig; Revolutionen brauchen Zeit.“ Aber ich wusste, dass er Recht hatte. Es gab eine Diskrepanz zwischen der Arbeit, die ich geleistet habe, um brillante Wissenschaftler und engagierte Kliniker zu unterstützen, und den Herausforderungen, denen mehr als 14 Millionen Amerikaner gegenüberstanden, die mit schweren psychischen Erkrankungen lebten und starben.
Der wissenschaftliche Fortschritt auf unserem Gebiet war atemberaubend, aber während wir die Risikofaktoren für Selbstmord untersuchten, war die Sterblichkeitsrate um 33 Prozent gestiegen. Während wir die Neuroanatomie der Sucht identifizierten, hatten sich die Todesfälle durch Überdosierung verdreifacht. Während wir die Gene für Schizophrenie kartierten, waren Menschen mit der Krankheit immer noch chronisch arbeitslos und starben 20 Jahre früher. Unsere Wissenschaft suchte nach Ursachen, während sich die Auswirkungen dieser Erkrankungen mit mehr Tod und Behinderung, Inhaftierung und Obdachlosigkeit sowie zunehmender Frustration und Verzweiflung bei Patienten und Familien abspielten. Tatsächlich konnten viele der hartnäckigsten sozialen Probleme des Jahrzehnts – Obdachlosigkeit, Inhaftierung, Armut – teilweise auf das Versagen unserer Nation zurückgeführt werden, sich um Menschen mit psychischen Erkrankungen zu kümmern.
2015 verließ ich das NIMH. Obwohl ich als Psychiater und Neurowissenschaftler ausgebildet war, wollte ich diese Kluft zwischen wissenschaftlichem Fortschritt und Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit als Journalist auf der Suche nach Lösungen erforschen. In den letzten fünf Jahren habe ich Innovatoren im Gesundheitswesen, Sozialunternehmer und Technologieexperten in den Vereinigten Staaten und im Ausland getroffen, die Ideen und Projekte ausgetauscht haben, die Menschen mit psychischen Erkrankungen helfen können. Ich hörte diesen Refrain die ganze Zeit: Wir befinden uns in der Tat in einer Krise – einer Krise der Fürsorge. Psychische Erkrankungen unterscheiden sich von anderen Krankheiten, und unser derzeitiger Ansatz ist an vielen Fronten eine Katastrophe. Psychiatrische Versorgung wird nicht nur ineffektiv erbracht, sondern auch während einer Krise in Anspruch genommen und strategisch nur auf die Linderung von Symptomen und nicht darauf ausgerichtet, Menschen bei der Genesung zu helfen.
Während meiner Reisen hörte ich auch eine wiederkehrende Erzählung über Heilung: Gegenwärtige Behandlungen wirken; Geisteskrankheit ist keine lebenslange Haftstrafe; Menschen können sich erholen. Ich war Zeuge von Programmen, Praktizierenden und Einzelpersonen, die auf eine Genesung hinarbeiteten, die mehr ist als nur eine Verringerung der Symptome; es ist eine Rückkehr zu einem erfüllten und sinnvollen Leben. Oder, wie ein sehr weiser Psychiater, der in Skid Row in Los Angeles arbeitete, Genesung für mich definierte als „Menschen, Ort und Zweck“. Mit anderen Worten, Menschen zur Unterstützung finden, einen Ort oder eine Zuflucht zum Heilen haben und einen Zweck oder eine Mission entdecken.
Die Genesung wurde mir am deutlichsten, als ich die Flugbahnen von zwei jungen Männern verglich: Roger und Brandon. Roger, ein Programmierwunderkind, kämpfte mit Paranoia und Verschwörungstheorien, die seine eng verbundene, fürsorgliche Familie verschlangen. Rogers Eltern gerieten in ein Alptraumszenario, das zu oft den Bogen der Schizophrenie beschreibt: Tage in der örtlichen Notaufnahme, mehrere Touren im örtlichen Gefängnis und lange Strecken der Obdachlosigkeit. Wie der frustrierte Vater in Oregon fragten sich Rogers Eltern, warum ihr brillanter Sohn bei so vielen Fortschritten in der Wissenschaft der psychischen Gesundheit mit Stimmen sprach und aus Mülltonnen aß.
Brandon kämpfte wie Roger mit einer Psychose. Aber nach mehreren Medikamenteneinnahmen und Krankenhausaufenthalten wegen Schizophrenie begann Brandon mit einem weitreichenden, langfristigen Plan, der Unterstützung in allen Bereichen seiner Verwundbarkeit vorsah: Medikamente gegen seine Wahnvorstellungen, ein experimentelles computerbasiertes Trainingsprogramm für sein desorganisiertes Denken, Coaching für soziale Fähigkeiten, Unterstützung für Arbeit, Gitarre spielen und Meditation.
Es gab keinen einzigen Schlüssel zu Brandons Genesung. Es hing stark von den drei Ps ab. Mehr als zwei Jahrzehnte später hatte Brandon keine weiteren Anfälle von Psychosen mehr. Ablenkende aufdringliche Gedanken, die er der Schizophrenie zuschreibt, nagen noch immer an ihm, aber sie überwältigen ihn nicht. Er ist verheiratet, dient als Präsident einer gemeinnützigen Organisation, die sich für die Erforschung der Gehirngesundheit einsetzt, und bereist das Land als Sprecher für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen.
Sowohl bei Roger als auch bei Brandon wurde eine Gehirnstörung diagnostiziert und sie erhielten die medizinische Standardversorgung: antipsychotische Medikamente. Aber Rogers Ergebnis ist das allzu häufige Beispiel dafür, was passiert, wenn die Behandlung nur medizinisch ist. Bei einer schweren psychischen Erkrankung wie Schizophrenie sind Medikamente fast immer notwendig, aber selten ausreichend. Ohne Menschen, Ort und Zweck im Behandlungsplan hätte Brandon möglicherweise ein ähnliches Leben wie Roger geführt.
Die USA haben derzeit kein System, das den Amerikanern helfen kann, zu heilen und sich zu erholen. Mehr als die Hälfte der US-Bezirke haben keinen Psychiater. Fast die Hälfte der Psychiater akzeptiert weder gesetzliche noch private Versicherungen. Wenn Sie ein Kind haben, das einen psychiatrischen Krankenhausaufenthalt benötigt, müssen Sie sich möglicherweise außerhalb des Staates umsehen. Wie mir ein ehemaliger Beauftragter für psychische Gesundheit aus Massachusetts sagte: „Es ist einfacher, sein Kind an die Harvard Medical School zu bringen, als ein psychiatrisches Bett in einem staatlichen Krankenhaus zu finden.“ Zugangsprobleme werden durch starke Diskriminierungskräfte verschlimmert, die psychische Erkrankungen kriminalisieren. Infolgedessen sind unsere Gefängnisse und Gefängnisse de facto zu Nervenheilanstalten geworden, und unsere wenigen verbleibenden öffentlichen Nervenheilanstalten werden im Wesentlichen als Gefängnisse für forensische Patienten genutzt.
In diesem dystopischen Bild verbirgt sich ein außergewöhnlicher und übersehener Lichtblick. Für praktisch alle psychischen Störungen haben wir wirksame Behandlungen. Medikamente, psychologische Behandlungen und rehabilitative Interventionen (z. B. unterstützende Beschäftigung) sind eindeutig hilfreich, gleichwertig oder besser als Behandlungen für andere chronische Erkrankungen. Damit Behandlungen jedoch wirksam sind, müssen sie mit einer umfassenden und kontinuierlichen Betreuung kombiniert werden, die die meisten Menschen nicht erhalten. Patienten müssen auch auf die richtige Behandlung abgestimmt werden, was Zeit und Experimente erfordern kann. Und eine negative Einstellung zur Behandlung hindert viele Menschen, die davon profitieren würden, Hilfe zu suchen – oder dies außerhalb einer Krise zu tun.
Wenn ich dasselbe PowerPoint-Deck, das ich einst in meiner Rolle bei NIMH gezeigt habe, neu erstellen müsste, würde ich mich immer noch auf das Versprechen von Wissenschaft und Innovation konzentrieren. Forschung ist unsere beste Hoffnung für eine bessere Versorgung. Aber ich müsste diesen Enthusiasmus auch mit einer Erkenntnis aus der Epidemiologie dämpfen: Die Gesundheitsversorgung selbst erklärt nur einen kleinen Bruchteil der gesundheitlichen Folgen. Vieles, was wir für bessere Ergebnisse brauchen, ist grundlegend, aber es ist nicht Teil der Gesundheitsversorgung. Soziale Faktoren (Ihre Postleitzahl, nicht Ihr genetischer Code), Ihr Lebensstil (wie Sie leben, nicht wie viele Medikamente Sie einnehmen) und Ihr Lebensunterhalt (Ihre Arbeit, nicht nur Ihr Vermögen) sind viel wichtiger für die gesundheitlichen Ergebnisse als Ihre spezifische Diagnose oder Gesundheitsplan. Die Erholung hängt von den drei Ps ab. Doch diese für die Genesung entscheidenden Faktoren werden oft nicht von den Krankenkassen bezahlt und in der Regel nicht im Rahmen der Versorgung angeboten. Um diese Lücke zwischen wissenschaftlichem Fortschritt und Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit zu schließen, müssen wir neu definieren, was wir darunter verstehen Pflege.
Menschen mit psychischen Erkrankungen sind leicht zu ignorieren, bis „sie“ zu einem geliebten Menschen, einem Nachbarn oder einem Kollegen werden. Aber ich benutze das Pronomen Sie bedingt, denn es gibt nur zwei Arten von Familien in Amerika: diejenigen, die mit psychischen Erkrankungen zu kämpfen haben, und diejenigen, die nicht mit psychischen Erkrankungen zu kämpfen haben noch. Um sicherzustellen, dass wir allen Familien gut dienen, müssen wir nicht unbedingt mehr wissen, um es besser zu machen. Wir müssen einfach den Willen und den Weg finden, um Menschen, Ort und Zweck zu liefern.
Dieses Stück ist eine Adaption des in Kürze erscheinenden Buches von Insel, Heilung: Unser Weg von der psychischen Erkrankung zur psychischen Gesundheit.
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