Jedes Jahr wird Zehntausenden von Menschen, die in private Medicare Advantage-Pläne eingeschrieben sind, die notwendige Versorgung verweigert, die unter das Programm fallen sollte, folgerten Bundesermittler in einem am Donnerstag veröffentlichten Bericht.
Die Ermittler forderten Medicare-Beamte auf, die Aufsicht über diese privaten Versicherungspläne zu stärken, die 28 Millionen älteren Amerikanern Leistungen bieten, und forderten eine verstärkte Durchsetzung von Plänen mit einem Muster unangemessener Ablehnungen.
Advantage-Pläne sind bei älteren Amerikanern zu einer immer beliebteren Option geworden und bieten privatisierte Versionen von Medicare an, die häufig günstiger sind und eine breitere Palette von Vorteilen bieten als die traditionellen staatlichen Programmangebote.
Die Zahl der Anmeldungen zu Advantage-Plänen hat sich in den letzten zehn Jahren mehr als verdoppelt, und es wird erwartet, dass die Hälfte der Medicare-Empfänger in den nächsten Jahren einen privaten Versicherer anstelle des traditionellen staatlichen Programms wählen werden.
Die wichtigste Handelsgruppe der Branche behauptet, dass sich die Menschen für Medicare Advantage entscheiden, weil „es bessere Dienstleistungen, einen besseren Zugang zur Versorgung und ein besseres Preis-Leistungs-Verhältnis bietet“. Bundesermittler sagen jedoch, dass es besorgniserregende Beweise dafür gibt, dass Pläne Medicare-Begünstigte verzögern oder sogar daran hindern, medizinisch notwendige Versorgung zu erhalten.
Der neue Bericht des Büros des Generalinspektors der Abteilung für Gesundheit und menschliche Dienste untersuchte, ob einige der abgelehnten Dienste wahrscheinlich genehmigt worden wären, wenn die Begünstigten bei traditionellem Medicare angemeldet gewesen wären.
Jedes Jahr werden Dutzende Millionen Ablehnungen sowohl für Genehmigungen als auch für Erstattungen ausgestellt, und Prüfungen der privaten Versicherer zeigen Hinweise auf „weit verbreitete und anhaltende Probleme im Zusammenhang mit unangemessenen Leistungs- und Zahlungsverweigerungen“, fanden die Ermittler heraus.
Der Bericht wiederholt ähnliche Erkenntnisse des Büros aus dem Jahr 2018, aus denen hervorgeht, dass private Pläne etwa drei Viertel ihrer Ablehnungen im Berufungsverfahren rückgängig machten. Krankenhäuser und Ärzte haben sich lange über die Taktiken der Versicherungsgesellschaften beschwert, und der Kongress erwägt Gesetze, die darauf abzielen, einige dieser Bedenken auszuräumen.
Bei der Überprüfung von 430 Ablehnungen im Juni 2019 teilte das Generalinspektorat mit, es habe wiederholt Beispiele von Versorgungsverweigerungen für medizinische Leistungen festgestellt, dass Codierungsexperten und Ärzte, die die festgestellten Fälle überprüfen, medizinisch notwendig seien und abgedeckt werden sollten.
Basierend auf der Feststellung, dass etwa 13 Prozent der abgelehnten Anträge von Medicare hätten abgedeckt werden sollen, schätzten die Ermittler, dass es 85.000 Anträge auf Vorabgenehmigung für medizinische Versorgung gab 2019 möglicherweise zu Unrecht verweigert.
Dem Bericht zufolge weigerten sich Advantage-Pläne auch, berechtigte Forderungen zu bezahlen. Etwa 18 Prozent der Zahlungen wurden abgelehnt, obwohl die Deckungsregeln von Medicare eingehalten wurden, geschätzte 1,5 Millionen Zahlungen für das gesamte Jahr 2019. In einigen Fällen ignorierten die Pläne vorherige Genehmigungen oder andere Unterlagen, die zur Unterstützung der Zahlung erforderlich waren.
Diese Ablehnungen können einen Medicare Advantage-Begünstigten verzögern oder sogar daran hindern, die benötigte Pflege zu erhalten, sagte Rosemary Bartholomew, die das Team leitete, das an dem Bericht arbeitete. Nur ein winziger Bruchteil der Patienten oder Anbieter versucht, gegen diese Entscheidungen Berufung einzulegen, sagte sie.
„Wir sind auch besorgt, dass sich die Begünstigten der größeren Barrieren möglicherweise nicht bewusst sind“, sagte sie.
Kurt Pauker, ein 87-jähriger Holocaust-Überlebender in Indianapolis, der an Nieren- und Herzproblemen leidet, die seine Versorgung erschweren, ist in einem von Humana verkauften Medicare Advantage-Plan angemeldet.
Trotz der Empfehlungen der Ärzte von Herrn Pauker, sagte seine Familie, habe Humana wiederholt die Genehmigung für eine stationäre Rehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt verweigert, da er manchmal zu gesund und manchmal zu krank sei, um davon zu profitieren.
Im vergangenen März wurde Herrn Pauker nach einer Hüftoperation erneut mitgeteilt, dass er sich nicht für eine stationäre Reha qualifiziere, sondern zur Genesung in ein qualifiziertes Pflegezentrum zurückgeschickt werde, sagte seine Familie.
Während seines vorherigen Aufenthalts in einem qualifizierten Pflegezentrum habe er wenig Physio- oder Ergotherapie erhalten, sagte die Familie. Bisher hat er seine Berufungen verloren, und Verwandte haben sich entschieden, die Pflege privat zu bezahlen, während sie seinen Fall weiter verfolgen.
Die Menschen „sollten wissen, was sie aufgeben“, sagte David B. Honig, Rechtsanwalt im Gesundheitswesen und Schwiegersohn von Herrn Pauker. Menschen, die sich für Medicare Advantage anmelden, geben ihr Recht auf, einen Arzt bestimmen zu lassen, was medizinisch notwendig ist, anstatt den Versicherer entscheiden zu lassen, sagte er.
Humana, das am Mittwoch starke Gewinne meldete, sagte, es könne sich unter Berufung auf die Datenschutzbestimmungen nicht speziell zu Herrn Paukers Fall äußern. Der Versicherer stellte jedoch fest, dass er die von den Centers for Medicare und Medicaid Services festgelegten Standards befolgen musste.
„Obwohl die Erfahrungen und Bedürfnisse jedes Mitglieds einzigartig sind, arbeiten wir daran, eine Krankenversicherung bereitzustellen, die mit dem übereinstimmt, was CMS unserer Meinung nach in jedem Fall erfordern würde, und unsere Mitglieder dabei unterstützt, ihre beste Gesundheit zu erreichen“, sagte Humana in einer Erklärung.
Medicare-Beamte sagten in einer Erklärung, dass sie die Ergebnisse überprüfen, um die angemessenen nächsten Schritte festzulegen, und dass Pläne, bei denen wiederholte Verstöße festgestellt wurden, mit zunehmenden Strafen belegt werden.
Die Agentur „setzt sich dafür ein, dass Menschen mit Medicare Advantage rechtzeitig Zugang zu medizinisch notwendiger Versorgung haben“, sagten Beamte.
Der Bund zahlt den privaten Versicherern einen festen Betrag pro Medicare-Advantage-Patient. Wenn die Krankenhaus- oder Arztwahl des Patienten eingeschränkt ist und er zu günstigeren, aber effektiven Leistungen animiert wird, profitiert der Versicherer.
Bei der traditionellen Medicare-Versorgung besteht möglicherweise ein Anreiz für Krankenhäuser und Ärzte, Patienten zu überbehandeln, da sie für jede durchgeführte Dienstleistung und jeden durchgeführten Test bezahlt werden. Aber die festen Zahlungen an private Pläne bieten „einen potenziellen Anreiz für Versicherer, den Zugang zu Dienstleistungen und Zahlungen zu verweigern, um ihre Gewinne zu steigern“, schloss der Bericht.
Dr. Jack Resneck Jr., der gewählte Präsident der American Medical Association, sagte, die Ablehnung der Pläne sei weit verbreitet. Die Organisation hat aggressiv Lobbyarbeit beim Gesetzgeber betrieben, um strengere Regeln durchzusetzen.
Die vorherige Genehmigung, die sehr teure oder unerprobte Behandlungen einschränken soll, hat sich „weit über ihren ursprünglichen Zweck hinaus ausgebreitet“, sagte Dr. Resneck. Wenn Patienten keine Genehmigung für ein neues Rezept erhalten können, füllen viele es nicht aus und sagen es dem Arzt nie, fügte er hinzu.
Einsprüche führen zu einer ungerechtfertigten Belastung der Patienten und nehmen oft wertvolle Zeit in Anspruch, sagten einige Ärzte.
„Manchmal sind wir in der Lage, dies umzukehren“, sagte Dr. Kashyap Patel, ein Krebsspezialist, der als Chief Executive von Carolina Blood and Cancer Care und Präsident der Community Oncology Alliance fungiert. Aber seine Bemühungen, „wie ein Falke zu kämpfen“, um Genehmigungen für die von ihm empfohlene Behandlung zu erhalten, ließen ihm auch weniger Zeit, sich um Patienten zu kümmern, fügte er hinzu.
Zu den häufigsten Ablehnungen, die von den Ermittlern gefunden wurden, gehörten die für bildgebende Verfahren wie MRT- und CT-Scans. In einem Fall verweigerte ein Advantage-Plan die Genehmigung einer Folge-MRT, um festzustellen, ob eine Läsion bösartig war, nachdem sie durch einen früheren CT-Scan identifiziert worden war, weil die Läsion zu klein war. Der Plan hob seine Entscheidung nach einer Berufung auf.
In einem anderen Fall musste eine Patientin fünf Wochen vor der Genehmigung warten, um einen CT-Scan zu erhalten, um ihren Endometriumkrebs zu beurteilen und einen Behandlungsverlauf festzulegen. Eine solche verzögerte Versorgung kann sich negativ auf die Gesundheit eines Patienten auswirken, heißt es in dem Bericht.
Advantage-Pläne lehnten jedoch auch Anfragen ab, Patienten, die sich von einem Krankenhausaufenthalt erholten, in ein qualifiziertes Pflegezentrum oder Rehabilitationszentrum zu schicken, als die Ärzte feststellten, dass diese Orte geeigneter seien, als einen Patienten nach Hause zu schicken.
Einem Patienten mit Dekubitus und einer bakteriellen Hautinfektion wurde die Verlegung in ein qualifiziertes Pflegezentrum verweigert, stellten die Ermittler fest. Einem Hochrisikopatienten, der sich von einer Operation zur Reparatur eines gebrochenen Oberschenkelknochens erholte, wurde die Aufnahme in ein Reha-Zentrum verweigert, obwohl die Ärzte sagten, der Patient müsse unter ärztlicher Aufsicht stehen.
In einigen Fällen sagten die Ermittler, dass Medicare-Regeln – etwa ob ein Plan verlangen kann, dass ein Patient vor einer MRT geröntgt wird – geklärt werden müssten.
Die Pläne können ihre eigenen klinischen Kriterien verwenden, um zu beurteilen, ob ein Test oder eine Dienstleistung erstattet werden sollte, aber sie müssen die gleichen Leistungen bieten wie traditionelle Medicare und dürfen bei der Bezahlung der Pflege nicht restriktiver sein.
Die Ermittler forderten Medicare-Beamte auf, die Aufsicht über Advantage-Pläne zu verstärken und den Verbrauchern „klare, leicht zugängliche Informationen über schwerwiegende Verstöße“ zur Verfügung zu stellen.