Whistleblower machen eine schlechte Arbeitskultur und Personalmangel dafür verantwortlich, dass es bei einer NHS-Stiftung zu vermeidbaren Todesfällen bei Babys kommt.
Dem Cheltenham Birth Centre, einer von Hebammen geleiteten Geburtsstation, wurden schwerwiegende Versäumnisse vorgeworfen, die möglicherweise zum Tod von zwei Neugeborenen beigetragen haben.
Jasper White starb im Juli 2019 und Margot Bowtell im darauffolgenden Mai an den Folgen von Komplikationen während der Entbindung.
Im Notfall wurden die auf der Station betreuten Mütter in das Gloucester Royal Hospital gebracht.
In einem BBC-Panorama-Bericht heißt es jedoch, dass zwei Hebammen ihre Patientinnen nicht schnell genug verlegt haben und dass dies möglicherweise mit dem Tod der Babys zusammenhängt.
Dem Cheltenham Birth Centre, einer von Hebammen geleiteten Geburtsstation, wurden schwerwiegende Versäumnisse vorgeworfen, die möglicherweise zum Tod von zwei Neugeborenen beigetragen haben.
Die Grafik zeigt die NHS-Trusts in England, die zwischen September 2022 und Juli 2023 den größten Rückgang bei Hebammen verzeichneten – den neuesten verfügbaren Daten. NHS Foundation Trust der Northern Care Alliance verzeichnete in diesem Neunmonatszeitraum einen Rückgang der Hebammenbelegschaft um 12,8 Prozent, während der Royal Cornwall Hospitals NHS Trust im Vergleich zu zehn Monaten zuvor 8,8 Prozent weniger Personal hat, wie NHS-Belegschaftsdaten zeigen
Es kommt nur wenige Wochen, nachdem Victoria Atkins geschworen hat, die Entbindungsdienste zu verbessern. Sie gab zu, dass sie „die dunkleren Ecken des NHS“ erlebt habe, als sie ihren Sohn erwartete, und gelobte, die Entbindungsdienste zu verbessern.
Bei einem Frauengesundheitsgipfel sagte die Gesundheitsministerin, sie sei entschlossen, Frauen davon abzuhalten, sich der „Angst“ zu stellen, die sie vor der Geburt im Jahr 2011 hatte.
Laura Harvey, Margots Mutter, hatte während der Wehen zwei Blutungen und bat zweimal darum, ins Gloucester Hospital verlegt zu werden, doch erst als sie ihren dritten Antrag stellte, trafen Sanitäter ein.
Als Margot geboren wurde, atmete sie nicht und wurde nach Bristol gebracht, wo sie drei Tage später starb.
Ihre Eltern teilten Panorama mit, dass ein Bericht der Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) über ihren Tod zu dem Schluss kam, dass Margot hätte überleben können, wenn sie früher von der Entbindungsstation ins Krankenhaus verlegt worden wäre.
Unterdessen sagte eine Hebamme namens Michelle, sie habe wegen zweier Hebammen Alarm geschlagen, die sich etwa 11 Monate zuvor um Frau Harvey und Margot gekümmert hatten.
Das Paar hatte sich auch um Jasper und seine Mutter gekümmert.
Laura White, Jaspers Mutter, erzählte Panorama, dass sich Jaspers Gesundheitszustand bereits wenige Minuten nach seiner Geburt im Zentrum verschlechtert habe.
Seine Verlegung auf die Neugeborenenstation in Gloucester verzögerte sich um 50 Minuten und er starb dem Programm zufolge 11 Stunden nach seiner Geburt.
Eine HSIB-Untersuchung seines Todes ergab eine Gesamtverzögerung von fast 90 Minuten zwischen Jaspers erstem Unwohlsein und seiner Ankunft im Krankenhaus. Die Ermittler sagten jedoch, sie könnten nicht sicher sein, ob die Verzögerung zu seinem Tod beigetragen habe.
Michelle erzählte Panorama, dass sie der Krankenhausleitung nach Jaspers Tod und erneut nach Margots Tod Bedenken gemeldet habe.
Das Cheltenham Birth Center wird derzeit nur für Schwangerschaftstermine genutzt.
Im Panorama-Bericht wurde außerdem behauptet, dass der Stiftung in den ersten sechs Monaten des Jahres 2023 durchschnittlich mehr als 50 Hebammenkräfte fehlten.
Das Hebammenpersonal teilte Panorama mit, dass das Entbindungsmanagement der Stiftung sie zu einem bestimmten Zeitpunkt davon abgehalten habe, Bedenken hinsichtlich der Personalbesetzung offiziell zu melden, da es „keinen Sinn habe … weil wir nichts dagegen tun können“.
In einer Erklärung sagte der Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust: „Wir bedauern zutiefst, dass Versäumnisse in unserer Pflege zu diesen tragischen Todesfällen geführt haben und wie verheerend dies für diese Familien war.“
„Wir sind entschlossen, zu lernen und uns zu ändern, wenn etwas schief geht.“ Als Ergebnis unserer internen und unabhängigen Untersuchungen haben wir in den letzten drei Jahren unsere Mutterschaftsdienste erheblich verbessert.
„Wir haben ein neues und erweitertes Führungsteam für die Entbindungsstation und haben die Zahl der Hebammen und Ärzte erhöht, die den Dienst zur Unterstützung von Frauen und Babys unterstützen, sowie eine Reihe anderer Sicherheitsverbesserungen, darunter ein verbessertes Risikobewertungsverfahren und zusätzliche tägliche Personalüberprüfungen auf den Stationen.“
„Die vorgenommenen bedeutenden Veränderungen wurden von unseren Mitarbeitern vorangetrieben, die eng mit Familien und Gemeinden zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass jeder eine Stimme hat, damit wir die beste und sicherste Pflege bieten können.“
Der Trust gab an, dass die Zahl der Hebammen von 243 im Jahr 2020 auf 264 im Dezember 2023 gestiegen sei.
Es folgt eine Litanei von Mutterschaftsversagen, darunter Shrewsbury und Telford sowie East Kent NHS Trusts, wobei eine Rekordzahl von Diensten nun die Sicherheitsstandards nicht erfüllt.
Die Care Quality Commission stellte fest, dass rund 65 Prozent mittlerweile als „unzureichend“ oder „verbesserungswürdig“ in Bezug auf die Sicherheit eingestuft werden.
Ein Sprecher des Ministeriums für Gesundheit und Soziales sagte: „Wir setzen uns dafür ein, dass jede Mutter die bestmögliche Mutterschaftsversorgung erhält.“ Wir unterstützen den NHS mit Milliardenmitteln, unter anderem für mehr Krankenpfleger und Hebammen.
„Stand Oktober 2023 arbeiten in NHS-Trusts und anderen wichtigen NHS-Organisationen in England 23.154 Hebammen in Vollzeitäquivalenten. Das sind fast 20 Prozent mehr als im Jahr 2010.“
Sarah und Tom Richford mit ihrem Sohn Harry, der sieben Tage nach seiner Geburt im November 2017 im Queen Elizabeth the Queen Mother Hospital in Margate starb. Die Krankenhäuser in East Kent gaben zu, dass sie Mutter und Kind nicht sicher versorgt hatten, und wurden 2021 mit einer Geldstrafe von 733.000 £ belegt. Eine Untersuchung des Trusts im Jahr 2022 ergab, dass Dutzende Babys und Mütter während der Geburt starben oder verletzt wurden
Richard Stanton und Rhiannon Davies, abgebildet in ihrem Haus in Hereford. Ihre Tochter Kate starb kurz nach ihrer Geburt am 1. März 2009 im Shrewsbury and Telford NHS Trust. Später stellte sich heraus, dass ihr Tod vermeidbar gewesen war. Eine Untersuchung des Trusts ergab, dass 300 Babys aufgrund „wiederholter Pflegefehler“ gestorben oder hirngeschädigt waren.
Ein NHS-England-Sprecher sagte: „Während der NHS im letzten Jahrzehnt Verbesserungen bei den Mutterschaftsdiensten vorgenommen hat, gibt es noch viel mehr zu tun, um die Erfahrungen von Frauen und ihren Familien im ganzen Land zu verbessern.“
„Der NHS wird auch weiterhin eng mit Stiftungen zusammenarbeiten, um den dreijährigen NHS-Erbringungsplan für Mutterschafts- und Neugeborenendienste umzusetzen, einschließlich Empfehlungen aus jüngsten Mutterschaftsuntersuchungen, um eine sicherere, personalisiertere und gerechtere Mutterschaftsversorgung für alle Frauen, Babys und Familien zu gewährleisten.“ .’
Kate Terroni, stellvertretende Geschäftsführerin der Care Quality Commission, fügte hinzu: „Wir wissen, dass viele Frauen eine gute und sichere Mutterschaftsfürsorge erhalten, aber leider ist das nicht die Erfahrung aller.“
„Bei einigen NHS-Krankenhausstiftungen haben wir festgestellt, dass Probleme wie die Qualität der Personalschulung; schlechte Risikobewertung; und das Versäumnis, sich auf die Bedürfnisse von Frauen einzulassen, von ihnen zu lernen und ihnen zuzuhören, wirken sich immer noch auf die Sicherheit der Dienstleistungen aus, und wir haben den Krankenhäusern klar gemacht, wo Maßnahmen ergriffen werden müssen.
„Der verstärkte nationale Fokus auf Mutterschaftssicherheit ist sowohl willkommen als auch entscheidend für Verbesserungen, aber wie wir in unserem Bericht zum Stand der Pflege 2022/23 hervorgehoben haben, sehen wir noch nicht die erforderlichen Fortschritte und die aktuellen Bewertungen zeigen, dass es zu viele Entbindungsstationen gibt, in denen es mehr gibt.“ machen.
„Eine sichere und qualitativ hochwertige Mutterschaftsversorgung für alle ist kein ehrgeiziges oder unrealistisches Ziel.“ Dies sollte die Mindesterwartung für Frauen und Babys sein – und genau das ist es, was die Mitarbeiter der Entbindungsdienste im ganzen Land bieten möchten.
„Es ist nicht akzeptabel, dass die Mutterschaftssicherheit immer noch so weit von ihrem Bedarf entfernt ist.“ „Als Gesundheitssystem müssen wir es besser für Frauen und Babys machen.“