Als Präsident Lyndon B. Johnson 1965 das Gesetz zur Einrichtung von Medicare unterzeichnete, erklärte er, dass es Teil von Franklin D. Roosevelts Vermächtnis der staatlichen Unterstützung für diejenigen sei, die sie am dringendsten benötigen, die Alten und die Armen. Damals gab es für ältere, nicht berufstätige Amerikaner im Wesentlichen keine Möglichkeiten, eine Krankenversicherung zu erhalten. Johnson unterzeichnete das Medicare-Gesetz in Independence, Missouri, zusammen mit einem anderen ehemaligen Präsidenten, Harry Truman, der sich lange für eine allgemeine Krankenversicherung eingesetzt hatte und dessen nationaler Gesundheitsplan von 1945 dazu beitrug, den Weg für Medicare zu bereiten.
Wenn sie heute noch leben würden, wären diese Präsidenten schockiert zu erfahren, dass fast die Hälfte aller Senioren im nächsten Jahr private, nicht öffentliche, Medicare-Pläne abschließen werden. Und diese privaten Pläne sind in vielerlei Hinsicht von der Kernaufgabe von Medicare abgekommen, sich um ältere Menschen zu kümmern und gleichzeitig Steuergelder verantwortungsvoll einzusetzen.
Seit seiner Gründung in den 1990er Jahren hat das Medicare Advantage-Programm es Senioren ermöglicht, Deckung durch private Versicherungsunternehmen zu erhalten, die monatliche Zahlungen pro Person von der Regierung erhalten, um Dienstleistungen anzubieten, die mit traditionellen Medicare-Programmen vergleichbar sind. Frühe Befürworter von Medicare Advantage, die aus dem gesamten politischen Spektrum kamen, sahen darin eine Möglichkeit, Rentnern mehr Wahlmöglichkeiten und Flexibilität zu bieten, um bestehende Patienten-Arzt-Beziehungen aufrechtzuerhalten. Das Programm sollte auch dazu dienen, Steuergelder zu sparen. Aber das hat es nie. Stattdessen ist Medicare Advantage voller Verschwendung, Missbrauch und potenziellem Betrug, wobei private Versicherer Schlupflöcher ausnutzen, um die Regierung zu überfordern.
Jüngste Regierungsberichte dokumentieren, wie Medicare Advantage-Pläne Milliarden von zusätzlichen Dollar von der Bundesregierung einstreichen, indem sie ihre Patienten als kränker beschreiben, als sie wirklich sind, und indem sie bestimmte Erkrankungen und Behandlungen als schwerwiegender einstufen, als sie sind. Infolge dieser und anderer ungeheuerlicher Praktiken kostet Medicare Advantage die Regierung pro Person etwa 3 Prozent mehr als traditionelle Medicare – insgesamt mehr als 9 Milliarden US-Dollar im Jahr 2022 – und das, nachdem der Affordable Care Act die Höhe der Überzahlungen an die Versicherer erheblich reduziert hat.
Durch hartes Vorgehen gegen diese und andere Arten von Verschwendung könnte die Regierung Medicare zwischen 20 und 35 Milliarden Dollar pro Jahr einsparen. Das reicht aus, um die Seh- und Hörleistungen für alle Senioren, die bei der traditionellen Medicare (12 Milliarden US-Dollar pro Jahr) angemeldet sind, vollständig zu finanzieren) und Geld übrig haben, um die Lebensdauer des Krankenhausversicherungs-Treuhandfonds von Medicare zu verlängern, der 2028 auf Insolvenz zusteuert. Oder es würde mehr als nur ein kostenloses Community College (9 Milliarden US-Dollar pro Jahr) oder 12 Wochen bezahlten Familienurlaub (15 Milliarden US-Dollar) abdecken ein Jahr, ohne Krankenurlaub) für alle Amerikaner. Demokraten und Republikaner sind sich vielleicht nicht einig darüber, wie die Ersparnisse ausgegeben werden sollen, aber die Reform von Medicare Advantage sollte überparteilich sein – für Konservative, die Regierungsverschwendung anprangern, und für Liberale, die unehrliche Geschäftspraktiken anprangern.
Medicare Advantage hat wichtige Vorteile für Patienten. Verglichen mit Senioren, die in traditionelle Medicare eingeschrieben sind, haben diejenigen in MA-Gesundheitsplänen eher einen konsistenten Hausarzt und erhalten präventive Leistungen wie Grippeimpfungen, Darmkrebs-Screenings, Blutdruck-Screenings und Cholesterin-Management. MA-Patienten haben auch niedrigere Raten von Krankenhauseinweisungen und vermeidbaren Krankenhauseinweisungen. Und MA-Patienten haben im Allgemeinen weniger Probleme, verschreibungspflichtige Medikamente zu erhalten und Informationen über die Medikamentenkosten zu erhalten. Da die Regierung den MA-Plänen eine Pauschalgebühr für die Bereitstellung der gesamten Pflege zahlt, haben diese Pläne einen Anreiz, unnötige und ineffiziente Pflege zu reduzieren und präventive Dienste und Pflegemanagement zu fördern.
Aber diese Vorteile sind es der Bundesregierung nicht wert, MA-Pläne zu überbezahlen. In gewisser Weise ist diese Verschwendung beabsichtigt. Jahrelang hat die Regierung Medicare Advantage absichtlich überbezahlt, um Versicherer dazu zu bewegen, das Programm landesweit zu verbreiten, einschließlich in ländlichen und anderen weniger lukrativen Gebieten. Die Strategie ist aufgegangen. Heute steht Medicare Advantage 99 Prozent der Senioren in fast allen Teilen des Landes zur Verfügung. Bis 2030 sollen rund 60 Prozent der amerikanischen Senioren versichert sein. Natürlich wird dieses Wachstum einem erheblichen Anstieg der Ausgaben von Medicare Advantage im Verhältnis zum Budget von Medicare entsprechen und die Verschwendung weiter verschärfen.
Medicare Advantage hat auch einen schwerwiegenden Designfehler, der die Regierung daran hindert, Geld zu sparen. Um zu bestimmen, wie viel einem Versicherer durch Medicare Advantage zu zahlen ist, legt die Bundesregierung in jedem teilnehmenden Bezirk eine „Benchmark“-Prämie fest, die auf den durchschnittlichen Ausgaben pro Senior für traditionelle Medicare in diesem Bezirk basiert. Medicare Advantage-Versicherer bieten dann gegen die Benchmark. Wenn die vorgeschlagene Prämie eines Versicherers unter dem Medicare-Benchmark liegt, erhält der Versicherer einen Rabatt von der Regierung – Geld, das verwendet werden kann, um Prämien und Zuzahlungen zu senken oder Leistungen anzubieten, die im traditionellen Medicare nicht verfügbar sind, wie z. und zahnärztliche Leistungen. Diese Rabattregelung hindert die Regierung daran, die Einsparungen aus den niedrigeren Kosten und Prämien der MA-Pläne zu ernten. MA-Pläne können dann zusätzliche Senioren mit Hör-, Seh- und Zahnbehandlungsleistungen anziehen, was wiederum die Einnahmen und Gewinne der privaten Versicherer erhöht. Diese Ausschreibungsvereinbarung verhindert auch den Preiswettbewerb zwischen den MA-Plänen, was zu staatlichen Einsparungen führen würde.
Versicherer haben andere Möglichkeiten entdeckt, das System zu manipulieren, um noch mehr staatliche Gelder einzusammeln. MA-Pläne erhalten zusätzliche staatliche Zahlungen, wenn sie Patienten einschreiben, die kränker sind als der durchschnittliche Medicare-Empfänger. Diese „Risikoausgleichszahlung“ ist sinnvoll; Die Behandlung kranker Patienten kostet im Allgemeinen mehr als die Behandlung gesünderer. Aber diese Struktur schafft auch perverse Anreize für Versicherer, ihre Versicherten kränker aussehen zu lassen, als sie wirklich sind. Wie kürzlich berichtet in Das New York Times, durchsuchen einige Versicherer alte Krankenakten von Medicare-Advantage-Patienten, um nach Erkrankungen zu suchen, die die Ärzte dieser Patienten entweder nicht erkannt oder nicht behandelt haben. Durch die Codierung von „Angst“ als „Stimmungsstörung“ kann ein Versicherer beispielsweise mehr bezahlt bekommen. Experten schätzen, dass diese Praxis des „Upcoding“ – oder der Neuklassifizierung von Erkrankungen und Pflege mit Behandlungscodes, die mit höheren Zahlungen verbunden sind – die Kosten von MA um 12 bis 25 Milliarden US-Dollar pro Jahr erhöht.
Schließlich überzahlt Medicare private Pläne durch ein fehlerhaftes Programm, in dem die Zentren für Medicare & Medicaid Services Boni für Pläne auf der Grundlage der Qualität der von ihnen erbrachten Versorgung gewähren. Dieses Programm mag in der Theorie gut klingen, aber in der Praxis ermöglicht es das, was manche als „medizinische Manipulation“ bezeichnen. Wie die Kaiser Family Foundation und andere dokumentiert haben, werfen Versicherer Pläne mit schlechter Leistung mit Plänen mit besserer Leistung zusammen, um die Qualitätsbonuszahlungen für die gesamte Gruppe zu „verdienen“, die Leistung von Plänen mit geringer Qualität zu verschleiern und das erhaltene Bonusgeld zu maximieren. Experten haben auch argumentiert, dass viele der Qualitätsmaßnahmen, die die Regierung anwendet, wenig mit der Verbesserung der Patientenergebnisse zu tun haben.
Einige fortschrittliche Politiker haben die Abschaffung von Medicare Advantage gefordert. Aber da die Hälfte der amerikanischen Senioren an dem Programm teilnehmen, ist eine Abschaffung nicht praktikabel. Senioren, die Medicare Advantage bevorzugen, sollten es als Option haben. Wichtig ist, dass traditionelle Medicare aus politischer Sicht schwerwiegende Mängel aufweist. Seine Gebühren-für-Service-Struktur fördert von Natur aus weniger Vorsorge und die Anordnung von mehr – und teureren – Tests, chirurgischen Eingriffen und anderen Behandlungen. Außerdem wird die Verwaltung der Patientenversorgung weniger betont, was zu einer fragmentierten Versorgung durch mehrere Ärzte führt, was besonders für Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen eine Herausforderung darstellt. Glücklicherweise ist es möglich, die Kosten von Medicare Advantage so zu senken, dass Medicare als Ganzes auch für zukünftige Generationen zahlungsfähig bleibt.
Zu diesem Zweck sollte das Justizministerium zunächst gegen Versicherungsmanager und Ärzte ermitteln und diese strafrechtlich verfolgen, die sich an systematischem Upcoding beteiligen. In den letzten Jahren wurden acht der 10 führenden MA-Pläne geprüft oder mit Klagen wegen zu hoher Gebührenbelastung konfrontiert. (Einige Klagen wurden beigelegt, andere laufen noch, wobei die Versicherungsgesellschaften die Anschuldigungen bestreiten.) Leider schrecken solche Zivilklagen zur Rückgabe von Geld nicht oft von schlechtem Benehmen ab; Stattdessen werden sie lediglich in die Geschäftskosten eingerechnet. Aber ein paar Führungskräfte von Versicherungen und Krankenhäusern hinter Gitter zu bringen, könnte einen Unterschied machen.
Zweitens muss CMS seine Risikoanpassungsmethode ändern. Die Formel, die Medicare verwendet, wurde ursprünglich im Jahr 2004 entwickelt. Wie Gesundheitsexperten bekannt ist, ist sie nicht besonders genau und hat eingebaute rassische und geografische Vorurteile. Techniken des maschinellen Lernens könnten verwendet werden, um Risikobewertungen genauer zu berechnen. Darüber hinaus könnte das System mehr Daten integrieren, die nicht leicht manipuliert werden können, beispielsweise darüber, welche Leistungen Patienten tatsächlich erhalten, welche Medikamente sie einnehmen und wo sie leben. Bei genaueren Bewertungen würden die Zahlungen sinken, und die Versicherer könnten entscheiden, dass das zusätzliche Geld, das sie ansonsten erhalten könnten, den Aufwand, das Risiko einer Strafverfolgung oder eine negative Publicity nicht wert ist. (Vollständige Offenlegung: Ich bin an einem Forschungsprojekt beteiligt, das philanthropische Mittel erhalten hat, um den Einsatz von maschinellem Lernen zur Verbesserung des Risikoanpassungssystems zu untersuchen.)
Eine dritte Lösung für Überzahlungen wäre, das Benchmark-System abzuschaffen, das die Regierung verwendet, um MA-Zahlungen zu bestimmen. Seit vielen Jahren plädieren Policenexperten für eine einfache wettbewerbsorientierte Ausschreibung – das heißt, Versicherer einfach bieten zu lassen, welche Prämien sie verlangen, so wie sie es bei arbeitgeberbasierten Krankenversicherungsplänen tun. Solche Ausschreibungen würden Prämien und staatliche Zahlungen senken und gleichzeitig die Gewinne der Versicherer schmälern. Jüngste Schätzungen deuten darauf hin, dass die Verwendung von Ausschreibungen zur Festlegung von MA-Zahlungen über 10 Jahre 230 Milliarden US-Dollar einsparen könnte.
Die Probleme mit Überzahlungen bei Medicare Advantage sind inzwischen bekannt und die Lösungen sind einfach. Die Verfolgung dieser Lösungen würde Medicare in seinem ursprünglichen Zweck verankern, wie von LBJ umrissen: Senioren eine qualitativ hochwertige, zugängliche Pflege zu bieten. Letztendlich werden Senioren und Steuerzahler mit den richtigen Reformen sparen, die Finanzen von Medicare verbessern und alle Betrüger und Diebe verlieren.