Drei Wochen vor Beginn eines neuen Verbots der überraschenden medizinischen Abrechnung haben Krankenhaus- und Arztgruppen Klage eingereicht, um einen Teil davon zu blockieren.
Die Klage der American Medical Association, der American Hospital Association und einer Handvoll einzelner Krankenhäuser und Anbieter argumentiert, dass die Aufsichtsbehörden in der Biden-Administration die Sprache des Gesetzes falsch verstanden haben – und dass ihre fehlerhafte Auslegung den medizinischen Dienstleistern schaden wird.
Die Klage zielt nicht darauf ab, den Verbraucherschutz des Gesetzes zu entkräften, sondern könnte die Vertragsverhandlungen zwischen Versicherern und Gesundheitsdienstleistern beeinflussen. Im Erfolgsfall könnte die Klage beeinflussen, welche Ärzte und Krankenhäuser sich für ein Netzwerk mit Versicherern entscheiden, und könnte zu höheren Versicherungsprämien führen.
Andere Parteien, darunter Verbraucherverbände, Arbeitgeber, Versicherungsunternehmen und Mitglieder des Kongresses, die das Gesetz verfasst haben, haben die Verordnung unterstützt.
Das parteiübergreifende Gesetz, das nach jahrelangen Studien und Verhandlungen im Kongress verabschiedet wurde, soll verhindern, dass Patienten beim Besuch eines Krankenhauses, das sie akzeptiert, eine überraschende Rechnung von einem Arzt erhalten, der ihre Versicherung nicht abschließt. Es adressiert ein wesentliches Problem im Gesundheitssystem: Fast 20 Prozent der Patienten, die eine Notaufnahme aufsuchen, werden mehreren Studien zufolge von einem netzfernen Anbieter behandelt. Ein hoher Anteil von Patienten ist auch von solchen Rechnungen anfällig, wenn sie von Anästhesisten, Pathologen oder Radiologen behandelt werden, die sie nicht ausgewählt haben.
Das Gesetz, das ab dem 1. Januar überraschende Rechnungen verbietet, hindert solche Ärzte daran, Patienten direkt abzurechnen. Können sich Arzt und Versicherung nicht auf einen fairen Preis einigen, sieht das Gesetz ein Schiedsverfahren vor, bei dem die Parteien die Entscheidung eines neutralen Sachverständigen einholen können.
Das Gesetz schreibt vor, dass der Schiedsrichter einen typischen Preis für versicherungspflichtige Ärzte zugrunde legen sollte – den Median-Preis im Netzwerk. Und vom Schiedsrichter wird erwartet, dass er andere Faktoren berücksichtigt, wie die Erfahrung des Arztes, die Anzahl der anderen Anbieter in der Nähe und die Schwere der Erkrankung des Patienten. In ihrer Klage sagen die medizinischen Dienstleister, dass sich die Anweisungen der Biden-Administration für Schiedsrichter zu stark am typischen Preis orientieren; sie meinen, es sollte dem Schiedsrichter freistehen, alle verschiedenen Faktoren gleich abzuwägen.
„Die Ministerien sind nicht befugt, das Urteil des Kongresses zu verwerfen, dass Ausbildung und Erfahrung wichtige Erwägungen bei der Bestimmung des angemessenen Zahlungssatzes sind, selbst wenn sie damit nicht einverstanden sind“, heißt es in der Klage.
Ärzte und Krankenhäuser machten wütend Lobbyarbeit, als der Kongress das Gesetz in Erwägung zog, und halfen dabei, eine frühere Rechnung zu verabschieden, die den typischen Preis verlangt hätte, ohne ein Schiedsverfahren zuzulassen. Eine Dunkelgeldgruppe, die von großen Arztpraxen finanziert wurde, gab Dutzende Millionen Dollar für Fernsehwerbung und Direktwerbung an die Wähler aus und ermutigte sie, ihren Gesetzgebern zu sagen, dass sie das Gesetz nicht unterstützen sollten.
Als die endgültige Fassung des Gesetzes mit der Option eines Schiedsverfahrens verabschiedet wurde, wurde es sowohl von den Versicherern als auch von den medizinischen Leistungserbringern begrüßt.
Da die Aufsichtsbehörden des Gesundheitsministeriums, des Finanzministeriums und des Arbeitsministeriums an den Regeln gearbeitet haben, wurde die Lobbyarbeit der Industrie zu allen Details fortgesetzt.
In einem Kommentar zur Unterstützung der Verordnung nannte die Business Group on Health, die große Arbeitgeber vertritt, die Regel „einen durchdachten und ausgewogenen Ansatz für die Interessen der verschiedenen Interessengruppen“. In ihren unterstützenden Kommentaren sagte die American Heart Association, dass die Regel „zuverlässige und konsistente Ergebnisse liefern wird, die keine inflationären Auswirkungen auf die Gesundheitskosten haben“.
Das Congressional Budget Office stellte fest, dass die Lösung wahrscheinlich die Zahlungen an Ärzte senken würde, die in Fachgebieten arbeiteten, in denen überraschende Abrechnungen weit verbreitet waren.
Personen, die in den Streit um die überraschende Abrechnung verwickelt waren, sagten, sie seien nicht überrascht über die Klage. „Hier steht viel Geld auf dem Spiel, und es ist nicht verwunderlich, dass die Anbietergruppen klagen, um einige der Zahlungen, die sie heute erhalten, einzubehalten“, sagte Matthew Fiedler, Fellow an der Brookings Institution.
Der Klage zufolge wird die Verordnung Versicherer davon abhalten, Vereinbarungen mit Ärzten und Krankenhäusern zu treffen, und sie stattdessen dazu drängen, durch routinemäßige Schiedsverfahren niedrigere Zahlungen zu fordern.
Die Klage enthält eidesstattliche Erklärungen von zwei Krankenhausmanagern, die zuversichtlich sind, dass die Vorschriften die Versicherer dazu veranlassen werden, Verträge zu kündigen oder von Krankenhäusern eine Senkung ihrer Gebühren zu verlangen. Die Klage fordert ein Gericht auf, die Anweisungen zur Abwägung von Faktoren aufzuheben. Der Verbraucherschutz würde im Falle eines Gewinns in Kraft bleiben.
Herr Fiedler vertrat eine gegensätzliche Ansicht der Ärzte und sagte, ein weniger vorhersehbares Schlichtungsverfahren könnte dazu führen, dass weniger Kliniker im Netzwerk sind, da sich mehr von ihnen auf Schlichter verlassen, um Zahlungsstreitigkeiten beizulegen.
Einige Kongressabgeordnete, die an der Gesetzgebung mitgearbeitet haben, haben die Verordnung ähnlich kritisiert und gesagt, dass dies nicht ihre Absicht war, als sie den Gesetzentwurf verfassten. Aber auch andere wichtige Autoren haben den Regulierungsansatz befürwortet.
Um die Klage zu gewinnen, müssen die medizinischen Dienstleister nachweisen, dass die Biden-Regierung bei ihrer Auslegung des Gesetzes „willkürlich“ oder „launisch“ war oder dass es ihr an gesetzlicher Befugnis, einem hohen Standard, mangelte. Der Wortlaut der Gesetzgebung besagt, dass Schiedsrichter die verschiedenen Faktoren berücksichtigen sollten, legt jedoch nicht fest, wie sie gewichtet werden sollten.