Studienergebnisse zeigen, dass Patienten mit Rektumkarzinom möglicherweise keine Bestrahlung benötigen

Rektumkrebsforscher haben eine gewaltige Leistung vollbracht und in einer großen klinischen Studie gezeigt, dass es Patienten ohne Strahlentherapie genauso gut geht wie mit Strahlentherapie.

Die am Sonntag auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology und in einem Artikel im New England Journal of Medicine veröffentlichten Ergebnisse könnten jedes Jahr mehr als 10.000 Patienten in den Vereinigten Staaten die Möglichkeit geben, auf eine mögliche Krebsbehandlung zu verzichten schwerwiegende Nebenwirkungen.

Die Studie sei Teil einer neuen Richtung für Krebsforscher, sagte Dr. Eric Winer, der Präsident der Onkologieorganisation ist, aber nicht an der Studie beteiligt war.

„Jetzt, da sich die Krebsbehandlungen verbessert haben, beginnen Forscher, andere Fragen zu stellen“, sagte er. „Anstatt zu fragen, wie die Krebstherapie intensiviert werden kann, fragen sie, ob es Elemente erfolgreicher Behandlungen gibt, die eliminiert werden können, um den Patienten eine bessere Lebensqualität zu ermöglichen.“

Aus diesem Grund haben Forscher die Standardbehandlung von Rektumkarzinomen noch einmal unter die Lupe genommen.

Jahrzehntelang war es üblich, Beckenbestrahlung zu verwenden. Doch die Strahlung versetzt Frauen unmittelbar in die Wechseljahre und beeinträchtigt die Sexualfunktion bei Männern und Frauen. Es kann auch den Darm schädigen und Probleme wie chronischen Durchfall verursachen. Patienten riskieren Beckenfrakturen und die Strahlung kann weitere Krebserkrankungen verursachen.

Die Studie ergab jedoch, dass eine Strahlenbehandlung die Ergebnisse nicht verbesserte. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von fünf Jahren gab es keinen Unterschied in den wichtigsten Messgrößen – der Überlebensdauer ohne Anzeichen eines Wiederauftretens des Krebses und dem Gesamtüberleben – zwischen der Gruppe, die die Behandlung erhalten hatte, und der Gruppe, die dies nicht getan hatte. Und nach 18 Monaten gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in der Lebensqualität.

Für Spezialisten für Dickdarm- und Mastdarmkrebs können die Ergebnisse das Leben ihrer Patienten verändern, sagte Dr. Kimmie Ng, Co-Direktorin des Zentrums für Dickdarm- und Mastdarmkrebs am Dana-Farber Cancer Institute, die nicht Autorin der Studie war.

„Brauchen die Patienten, insbesondere jetzt, wo sie immer jünger werden, tatsächlich eine Bestrahlung?“ Sie fragte. „Können wir entscheiden, welche Patienten ohne diese extrem toxische Behandlung auskommen, die lebenslange Folgen wie Unfruchtbarkeit und sexuelle Funktionsstörungen haben kann?“

Dr. John Plastaras, Radioonkologe am Penn Medicine Abramson Cancer Center, sagte, die Ergebnisse seien „sicherlich interessant“, fügte jedoch hinzu, dass er die Patienten gerne über einen längeren Zeitraum beobachtet sehen würde, bevor er zu Ergebnissen mit den beiden Behandlungsoptionen gelangt waren gleichwertig.

Die Studie konzentrierte sich auf Patienten, deren Tumore sich auf Lymphknoten oder Gewebe rund um den Darm ausgebreitet hatten, nicht jedoch auf andere Organe. Diese Untergruppe von Patienten, deren Krebs als lokal fortgeschritten gilt, macht etwa die Hälfte der 800.000 neu diagnostizierten Rektumkarzinompatienten weltweit aus.

In der Studie wurden 1.194 Patienten zufällig einer von zwei Gruppen zugeordnet. Eine Gruppe erhielt die Standardbehandlung, eine lange und anstrengende Tortur, die mit einer Bestrahlung begann, gefolgt von einer Operation und dann, nachdem sich die Patienten von der Operation erholt hatten, einer Chemotherapie nach Ermessen ihres Arztes.

Die andere Gruppe erhielt die experimentelle Behandlung, die zunächst aus einer Chemotherapie und anschließend einer Operation bestand. Nach Ermessen des Arztes könnte eine weitere Runde Chemotherapie durchgeführt werden. Diese Patienten erhielten nur dann eine Bestrahlung, wenn die anfängliche Chemotherapie ihre Tumore nicht verkleinerte – was nur in 9 Prozent der Fälle der Fall war.

Nicht alle Patienten waren für die Studie geeignet. Die Forscher schlossen diejenigen aus, deren Tumore für eine Chemotherapie und eine Operation zu gefährlich schienen.

„Wir sagten: ‚Oh nein – das ist zu riskant‘“, sagte Dr. Deborah Schrag vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center, die die Studie leitete. Diese Patienten erhielten die Standard-Strahlenbehandlung.

Dr. Schrag und Dr. Ethan Basch von der University of North Carolina in Chapel Hill gingen außerdem noch einen Schritt weiter und baten die Patienten, über ihre Lebensqualität zu berichten: Wie stark waren die Schmerzen? Wie viel Müdigkeit hatten sie? Wie viel Durchfall? Hatten sie eine Neuropathie – Hände und Füße, die kribbelten und das Gefühl verloren? Wie war ihr Sexualleben? Sind die Symptome abgeklungen? Wie lange dauerte es, bis die Symptome nachließen?

„Wenn 80 Prozent der Patienten nach fünf Jahren noch am Leben sind, möchten wir sagen, dass es ihnen gut geht“, sagte Dr. Schrag.

Die beiden Gruppen hatten zu unterschiedlichen Zeiten unterschiedliche Symptome. Doch nach zwei Jahren zeichnete sich in der Gruppe, die eine Chemotherapie erhielt, ein Trend zu einer besseren Lebensqualität ab. Und bei einer Messgröße – der männlichen und weiblichen Sexualfunktion – schnitt die Chemotherapie-Gruppe eindeutig besser ab.

Zu Beginn hatten diejenigen, die eine Chemotherapie ohne Bestrahlung erhielten, mehr Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit. Ein Jahr später, sagte Dr. Basch, litt die Strahlengruppe stärker unter Müdigkeit, eingeschränkter Sexualfunktion und Neuropathie.

„Jetzt können Patienten, die sich entscheiden wollen, ob sie eine Bestrahlung oder eine Chemotherapie wünschen, sehen, wie es den Teilnehmern der Studie ergangen ist, und entscheiden, welche Symptome für sie am wichtigsten sind“, sagte Dr. Basch.

Eine solche klinische Studie ist eine große Herausforderung. Sie wird als Deeskalationsstudie bezeichnet, weil sie eine Standardbehandlung wegnimmt, um zu sehen, ob sie notwendig ist. Kein Unternehmen wird für einen solchen Versuch bezahlen. Und wie die Rektumkrebsforscher herausfanden, zögerten sogar die National Institutes of Health, ihre Studie zu unterstützen, mit dem Argument, dass die Forscher nie genügend Ärzte davon überzeugen würden, Patienten aufzunehmen, und dass selbst wenn sie es täten, aus Angst zu wenige Patienten einer Teilnahme zustimmen würden es würde ihre Gesundheit gefährden.

Obwohl das NIH schließlich zustimmte, die Studie zu finanzieren, waren seine Bedenken berechtigt – die Forscher brauchten acht Jahre, um 1.194 Patienten in 200 medizinischen Zentren aufzunehmen.

„Es war brutal schwierig“, sagte Dr. Alan Venook von der University of California in San Francisco, der an der Konzeption der Studie beteiligt war.

Dr. Schrag bemerkte, dass es „unglaublich mutiger Patienten“ und Ärzten bedurfte, die davon überzeugt seien, dass die Studie ethisch vertretbar sei.

„Sie leben mit diesem Gewissen“, sagte Dr. Schrag.

Strahlung wird seit langem als Mittel eingesetzt, um das Wiederauftreten von Rektumkrebs zu verhindern. Durch Chemotherapie und chirurgische Eingriffe ließ sich die Krankheit oft kontrollieren, doch allzu oft trat erneut Krebs im Becken auf. Die Folge könnten schreckliche Folgen sein – Tumore, die die Blase, die Gebärmutter und die Vagina erodieren.

Die zusätzliche Bestrahlung bekämpfte das Wiederauftreten im Becken, verursachte jedoch eigene Probleme.

Im Laufe der Jahre fragten sich einige Forscher, ob Strahlung noch notwendig sei. Chemotherapie, Chirurgie und medizinische Bildgebung hatten sich verbessert, und die Patienten wurden früher diagnostiziert, bevor ihr Krebs so weit fortgeschritten war.

Dr. Schrag und ihre Kollegen beschlossen, die Idee der Strahlungseliminierung in einer Pilotstudie mit „30 mutigen Patienten“, wie sie es nannte, zu testen. Die Ergebnisse waren ermutigend genug, um für eine umfassendere Studie zu sprechen.

Dr. Venook sagte, die Studie sei in mehrfacher Hinsicht ein Triumph gewesen.

„Beim Rektumkrebs gibt es Denkschulen“, sagte er. „Die Leute denken, sie wüssten, was die richtige Antwort ist.“

Damit die Studie erfolgreich sei, fügte er hinzu, „müssen sich alle Chirurgen, Onkologen und Radioonkologen dem Protokoll anschließen.“

Und das gilt natürlich auch für Patienten wie Awilda Peña, 43, die in Boston lebt. Mit 38 Jahren erfuhr sie, dass sie an Darmkrebs erkrankt war.

„Ich konnte es nicht glauben“, sagte sie.

Sie stimmte der Teilnahme an der Studie zu, weil sie, wie sie sagte, „die Hoffnung motivierte“, dass sie der Strahlung entgehen und geheilt werden könne.

Ihre Hoffnung erfüllte sich: Sie wurde zufällig der Gruppe zugeteilt, die keiner Strahlung ausgesetzt war, und war beruhigt, als die Forscher ihr sagten, dass sie sie fünf Jahre lang genau überwachen würden. „Das hat mir Kraft gegeben“, sagte Frau Peña, die jetzt krebsfrei ist.

„Sie tun das nicht nur für sich selbst“, sagte sie. „Sie helfen den besten Wissenschaftlern und Forschern. Man geht ein Risiko ein, trägt aber etwas bei.“

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